劳动能力鉴定、确认申请表
市(区县(年）劳鉴第号
姓名个人详细通讯地址单位名称单位详细通讯地址申请鉴定原因
性别
公民身份号码邮政编码联系电话联系人联系电话
邮政编码组织机构代码
相片
1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。
工伤证号
诊治医疗机构
认定编号工伤认定结论伤病发生时间
医疗机构伤病诊断结论
伤病诊治过程简述（可附页）：提供资料情况
1.定点医疗机构出具的诊断证明张；2.工伤医疗服务机构出具的休假
证明张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份；4.门诊（住院）病历页；5.检查、化验单张；6.其它材料页。
签字：
