附件3
医 院 护 理 记 录 单
产 科 一 般 护 理 记 录 单
姓名 年龄 床号 住院号 诊断
日期 时间 项目 | |||||||||
健康 教育 | ①入院介绍 ②饮食指导 ③用药指导 | ||||||||
①安全指导 ②心理指导 ③检查指导 | |||||||||
①术前指导 ②术后指导 ③出院指导 | |||||||||
产前 | 胎心 | 次/分 | |||||||
胎动 | 次/时 | ||||||||
宫缩 | ①无 ②不规则 ③规则 | ||||||||
阴道流血 | 量：（ml） | ||||||||
色：①鲜红 ②暗红 | |||||||||
胎膜情况 | 胎膜破裂：①是 ②否 | ||||||||
羊水量：（ml） | |||||||||
羊水性状：①清 ②浑 | |||||||||
产后 | 子宫情况 | 宫 底 高 度：脐下（）指 | |||||||
质：①软 ②硬 | |||||||||
阴道流血 | 量：（ml） | ||||||||
色：①鲜红、②暗红 | |||||||||
24小时出血量：（ml） | |||||||||
排尿情况 | ①已解 ②未解 ③不畅 | ||||||||
母乳喂养 | ①知识指导 ②含接指导 | ||||||||
①挤奶手法 | |||||||||
乳房情况 | 乳汁量：①少 ②中 ③多 |
| |||||||
质：①软 ②硬块 ③肿胀 | |||||||||
剖宫产术后 病情 观察 及 护理 措施 | 导尿管 | ①通畅 ②扭曲 ③滑脱 | |||||||
拔管后排尿情况：①已解 ②未解 ③不畅 | |||||||||
措施 | ①及 时 解 决 、②报 告 医 生 | ||||||||
阴道流血 | 量（ml） | ||||||||
色：①鲜红 ②暗红 | |||||||||
24小时出血量（ml） | |||||||||
措施 | ①开放静脉 ②按摩子宫 | ||||||||
①报告医生 ②使用宫缩剂 | |||||||||
切口敷料 | ①干燥、②渗液、③渗血 | ||||||||
汇报医生 | |||||||||
疼痛 | ①轻微 ②剧烈 | ||||||||
措施 | ①心理疏导 ②舒适体位 | ||||||||
①点击麻醉泵 ②使用止痛药 | |||||||||
肠功能情况 | ①腹软 ②腹胀 ③排气 | ||||||||
措施 | ①下 床 活 动 ② 肛 管 排 气 | ||||||||
①开塞露肛注 ②遵医嘱用药 | |||||||||
基础护理 | ①整理床单元 ②口腔护理 | ||||||||
①皮肤护理 ②会阴护理 | |||||||||
其他 | |||||||||
护士签名 | |||||||||
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况 ⑵疼痛 ⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况 ⑵阴道流血 ⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况 ⑵阴道流血 ⑶排尿情况 ⑷母乳喂养知识指导 ⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医 院 护 理 记 录 单
妇 科 一 般 护 理 记 录 单
姓名 年龄 床号 住院号 诊断
日 期 时间 项 目 | |||||||||
健康 教育 | ①入院介绍 ②饮食指导 ③用药指导 | ||||||||
①安全指导 ②心理指导 ③检查指导 | |||||||||
①术前指导 ②术后指导 ③出院指导 | |||||||||
病情 观察 及 护理 | 腹痛 | ①轻微 ②剧烈 | |||||||
措施 | 卧床休息 | ||||||||
指导放松技巧 | |||||||||
汇报医生 | |||||||||
阴道流血 | 量（ml） | ||||||||
颜色:①鲜红 ②暗红 | |||||||||
措施 | ①卧床休息 ②汇报医生 | ||||||||
术后病情 观察 及 护理 措施 | 疼痛 | ①轻微 ②剧烈 | |||||||
措施 | ①心理疏导 ②舒适体位 | ||||||||
①点击麻醉泵 ②止痛药 | |||||||||
切口敷料 | ①干燥 ②渗液 ③渗血 | ||||||||
汇报医生 | |||||||||
导尿管 | ①通畅 ②受压 ③滑脱 | ||||||||
拔管后排尿情况：①已解 ②未解 ③不畅 | |||||||||
措施 | ①及 时 解 决 ② 报 告 医 生 | ||||||||
引流管 | 引流液：量（ml） | ||||||||
颜色：①鲜红 ②暗红 | |||||||||
①通畅 ②扭曲 ③滑脱 | |||||||||
①及时处理 ②汇报医生 | |||||||||
肠功能 情况 | ①腹软 ②腹胀 | ||||||||
①未排气 ②排气 | |||||||||
措施 | ①下床活动 ②肛管排气 | ||||||||
①开塞露肛注②遵医嘱用药 | |||||||||
发热 | T（℃） | ||||||||
措施 | ①嘱多饮水 ②卧床休息 | ||||||||
①物理降温 ②遵医嘱给药 | |||||||||
基础护理 | ①口腔护理 ②会阴护理 | ||||||||
①皮肤护理 ②功能锻炼 | |||||||||
其他 | |||||||||
护士签名 | |||||||||
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛 ⑵导尿管 ⑶引流管 ⑷切口敷料 ⑸肠道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛 ⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医 院 护 理 记 录 单
新 生 儿 护 理 记 录 单
母亲姓名 床号 出生日期 住院号
项目 日期 时间 | 哺 乳 量 ml | 哺 乳 次 数 | 面 色红润 | 哭 声 响亮 | 呼 吸 平稳 | 脐 部 护理 | 眼 部 护理 | 口 腔 护理 | 臀 部 护理 | 排尿次数 | 排 便次数 | 特殊情况及处理 | 护士签 名 |
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