昏迷

昏 迷

湖南中医药大学第一附属医院神经内科 周德生

一、昏迷的概念

昏迷是指由于各种原因导致的高级中枢结构与功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起的严重的意识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，主要表现为对外界的各种刺激的无反应性，同时可伴运动、感觉、反射功能障碍及大、小便失禁等。由于起病急，病因复杂，病情发展快，危险性大，治疗涉及多学科、多专业，病死率较高。

根据近代神经生理学观点，人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两部分。“觉醒状态”是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。“意识内容”包括人的知觉、思维、记忆、定向、情感、意志活动等心理过程。清醒时意识清晰水平的维持和意识内容的正常进行，主要取决于大脑皮质的兴奋状态，而后者又取决于脑内特异性，特别是非特异性上行投射系统的活动。非特异性上行投射系统包括上行网状激活系统及上行网状抑制系统，在维持及调节大脑皮质兴奋性中，上行网状激活系统是主要结构，犹如意识的天然“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态。因而人类觉醒状态的保持或意识活动的进行，需要有正常的大脑皮质和上行网状激活系统的功能和相互作用，正常的皮质活动影响网状结构的功能，而正常的皮质活动也需要有正常的上行网状激活系统的支持。昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及觉醒程度下降和意识内容改变两方面。意识内容取决于大脑半球的完整性，局限性大脑半球损害产生相应的神经缺损表现，逐渐进展的弥漫性皮质损害导致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷。除非是急性、双侧、广泛的皮质或半球的损害，才会导致昏迷。觉醒状态取决于上行网状激活系统的正常功能，只有损害具有相应的速度和广度，才会使其破坏，导致昏迷。

二、昏迷的诊断

患者的诊断资料包括病史、体征及相关的实验室检查等，由于昏迷的病人起病急,须尽快治疗，因此，应在最短的时间内完成诊断资料的采集，从中选取最有价值的信息，判断病因、病情,初步定位定性,选择检查和治疗方案。采集病史是诊断的重要步骤,是症状诊断的依据,对判断病因极为重要。通过病史采集的有关情况,要能达到：(1)了解昏迷患者的原因、诱因；(2)确定昏迷前患者的状态；(3)确定原发疾病的范围；(4)排除功能性疾病。有些疾病，仅根据病史就可确诊，立即采取治疗措施。病史采集不细致或方法不当,过分依赖辅助检查，有可能贻误诊断，拖延或丧失抢救时机。对于昏迷的病人，应向家属或陪伴者询问以下内容；(1)昏迷发生的急缓，在什么状态下发生以及伴随症状；(2)昏迷是首发、主要症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生，若为后者，昏迷前必有其它征象，有助于病因诊断；(3)有无外伤或其他意外；(4)昏迷现场有无呕吐、中毒旁证；(5)患者职业、家庭状况，有无服毒药物可能。在采集病史过程中，要特别重视首发症状，这是打开昏迷患者病因诊断的一把金钥匙，常常可为医生提供最可能的基本思考线索，并以此为目标进行相关的调查。发生急骤并成为疾病首发病征者，常见于颅脑损伤、脑血管意外、中毒、热射病，以及某些中枢神经系统的急性感染。亚急性起病，如高热后出现，应考虑各种类型的颅内感染。慢性发生的昏迷，可见于代谢障碍疾病，脑肿瘤和结缔组织疾病。另外，患者的过去史也十分重要，如一周或较长时间前有过头部外伤，要想到亚急性或慢性硬膜下血肿，糖尿病病人可因注射胰岛素过多而发生低血糖昏迷，或因饮食不加节制、伴发感染、减少或停止注射胰岛素而发生糖尿病昏迷(非酮症高渗性昏迷酮症酸中毒性昏迷)。

体格检查：（1）一般状况：应重点观测体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤黏膜、应检查和触摸头皮寻找有无外伤的体征，也应检查耳鼻寻找有无出血和脑脊液漏等。（2）神经系统检查：是昏迷患者的检查重点。主要检查瞳孔变化、眼球位置、眼底、肢体瘫痪、姿势反射、脑膜刺激征、脑神经及脑干功能等。

脑干损害的定位

辅助检查：对于昏迷的患者，应进行常规的血糖、电解质检查，以了解患者是否存在低血糖状态、是否存在糖尿病的急性并发症、是否存在电解质紊乱所致的昏迷。昏迷患者都应进行血常规检查：白细胞计数升高，提示存在感染；发现幼稚细胞要警惕白血病；血小板异常减少常提示有颅内出血的可能。如果昏迷患者的血氧饱和度低于93%，需常规进行血气分析测定，有助于判断是否有肺性脑病所致昏迷的可能，还有助于判断酸碱平衡紊乱，对代谢性昏迷病人尤显必要。如既往有甲状腺和其他性腺疾病的病史，临床表现亦不能排除其功能危象时，需要进行甲状腺或其他腺体的功能测定，并请内分泌的专科医师会诊。如果怀疑存在严重的感染或败血症，需要进行血培养。当怀疑颅内感染性疾病和蛛网膜下隙出血需进行腰椎穿刺，对脑脊液进行分析或微生物培养对诊断具有重要意义。如果怀疑药物或其他毒物中毒，还需进行血药浓度的测定或毒物分析。对于怀疑脑血管意外的患者或昏迷诊断不清的患者，头部CT/MRI检查是必需的，对于颅内出血性疾病和占位性病变、颅内感染的诊断具有重要意义。血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断。尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能。心电图检查可诊断心肌梗塞、心律失常导致昏迷。脑电图有助于代谢性疾病所致的昏迷的诊断，主要表现为弥漫性θ和δ波存在，但其价值有限，需在患者病情允许的情况下进行。

昏迷程度的判断

三、鉴别诊断

1．癔病性昏迷：此时并非昏迷，而是处于功能性无反应状态。患者往往有精神刺激史。特点为患者双目紧闭，全身肌肉紧张，扳其眼睑有抗拒感，眼球上转，然后迅速紧闭，生命体征无变化，给予突击性的强烈刺激可使其清醒。

2．精神病性木僵：是精神分裂症的表现，表现为不动、不语，甚至不能进食，对强烈的刺激无反应，貌似无动性缄默，但实际上能感觉周围事物，并无意识障碍，常伴有违拗和蜡样屈曲，有时伴有流涎、尿潴留和体温过低等自主神经功能失调的症状，此类患者脑干反射是正常的。

3．意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。

4．休克：休克是由于组织血液灌注广泛的明显减少，使维持生命的重要器官，如脑、心、肾等脏器得不到足够血液灌注而产生的综合征。休克病因分类包括以下（1）低血容量性休克（2）心源性休克（3）感染性休克（4）过敏性休克（5）神经源性休克（6）创伤性休克（7）其他 如肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能减退以及缺氧所致的休克。休克主要临床表现为循环功能不全、血压降低，收缩压60-80mmHg，血容量减少20%-40%。由于心、脑血液灌注不足，患者表现烦躁不安、易激动、呼吸急促、心律失常、脉搏微弱和意识障碍，甚至昏迷，四肢潮冷、面色苍白或紫绀、尿量少等。休克的病因比较明确，而且生理反射（如瞳光对光反射、角膜反射及眶上切迹压痛反应等）均存在。昏迷患者生理反射均消失，以资鉴别。

5．失语：失语可分为运动性失语、感觉性失语、传导性失语、全面性失语、经皮层运动性失语、经皮层感觉性失语、孤立失语或混合性经皮层失语、动力性失语、命名性失语、皮层下失语综合征、失读症、失写症、失认症和失用症。临床上便于领会将失语简化为运动性失语和感觉性失语。尽管如此，由于语言功能是个整体，彼此之间均有着各种不同程度联系，因此，失语患者语言功能各个方面都可能受到不同程度的损伤。以上各种失语因其病损部位不同，各有其临床特点，需与昏迷鉴别主要运动性失语。运动语言中枢在优势半球额下回后部的44、45区或称Broca语言中枢。该部严重病损完全不能言语和书写。意识清楚能理解他人的语言，但是不能用语言与他人交流思想。由于发音器官无病损可以发音或说出某单词，构不成语言。昏迷患者完全丧失领悟和表达语言的功能。

6．晕厥：脑组织正常血流量为45-50ml/100g.min，由于血容量不足、心律失常、心衰、静脉回流不全、微动脉张力降低、神经-体液调节障碍等，导致血压急剧下降和心输出量突然减少或者心跳聚停，或者脑动脉广泛性闭塞，当脑血流量急剧减少到30ml/100g.min以下时，从而引起短暂的意识丧失，倒地，伴自主神经症状明显。

7．闭锁综合征：由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。

8．醒状昏迷/睁眼昏迷：（1）去皮质综合征（去皮质强直状态）：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，可有病理征。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。（2）无动性缄默症（去脑强直状态）：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期可保留或有改变，脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损伤所致。

9．脑死亡：最主要的临床表现是：（1）过深昏迷：病人对外界环境刺激如口语或疼痛毫无反应，无任何自发性运动；（2）自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；（3）光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失等五项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12小时；（4）脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟；脑干听觉诱发电位引不出波形；（5）腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在；（6）须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮质强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。

事件

据报道，一位全国人大代表、医学教授透露，东部某省的一家大医院，去年底发生一起令人发指的医疗事故：殡仪车到医院太平间拉一位病人的“遗体”，发现居然还有呼吸，原来他在两天前被医院工作人员误送到了太平间。（沈阳日报2006-03-12）

又据报道，17日晚7时许，苏某的弟弟等人来到洋县医院，找了一位在医院上班的职工李某称，苏某在汉中出院后，回家途中死亡，要求将其放在该院太平间。李某简单检查后，认为苏某已经死亡，于是将其送进太平间。18日早上，苏某的家属到太平间打开冰棺后发现苏某有了呼吸。医院领导听说后，立即让把苏某转到抢救室去，但其家人不同意，要求转到洋县中医院。（华商报2007-03-24）

问题

1.中国医疗体系尚未执行脑死亡标准，那么如何判断临床死亡和脑死亡，抑或昏迷？

2.按照医疗事故判定标准，错误判断昏迷和脑死亡及临床死亡是责任事故还是技术事故？

3.按照现行的法律，错误判断病人生物学死亡对医生和医院有什么后果？

四、昏迷分诊

(一)昏迷的病因分类

1．颅内疾病

（1）脑血管疾病

①脑出血（基底节出血、丘脑出血、脑桥出血、小脑出血、皮层下白质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血）。

②脑梗死（幕上和幕下脑梗死）。

③高血压脑病。

④短暂性脑缺血发作（TIA）

（2）颅脑损伤

①颅脑损伤性血肿（硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿）。

②脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、丘脑下部损伤。

（3）颅内肿瘤 幕上肿瘤：胶质瘤、室管膜瘤、脑转移癌、脑膜瘤等；幕下肿瘤：髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、转移癌等。

（4）颅内感染性疾病

①脑脓肿、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓、硬脑膜积液、化脓性静脉窦炎。

②脑膜炎、脑膜脑炎（细菌性、病毒性、螺旋体性、阿米巴性、真菌和立克次体）。

③脑炎（乙型脑炎、森林脑炎、散发性病毒性脑炎、慢病毒性脑炎、急性脱髓鞘性脑炎）。④寄生虫感染（ 疟原虫、血吸虫、脑囊虫、脑肺吸虫上、弓形体虫）。

（5）癫痫持续状态

2．代谢性疾病

（1）肝性脑病 急、慢性肝性脑病；

（2）肾性脑病 尿毒症、透折平衡失调综合征、透折性脑病；

（3）肺性脑病、肺动脉梗塞；

（4）心脏脑病 心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱、心房粘液瘤、瓣膜病变、心力衰竭；

（5）胰性脑病

（6）胃肠脑病

（7）糖尿病酸中毒昏迷：酮症、乳酸性酸中毒；

（8）非酮性高渗性昏迷

（9）低血糖昏迷

（10）内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）；

（11）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、变性血红蛋白症、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自溢和电击等）；

（12）电解质酸碱平衡失调：渗透压过高或过低（水中毒），代谢性或呼吸性酸中毒或碱中毒。

（13）体温失衡（中暑、低温昏迷）。

3．中毒性脑病

（1）感染性中毒（肝脂肪变性-急性脑病综合症、中毒性痢疾、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）；

（2）药物中毒（酒精中毒、镇静催眠药物中毒、抗精神病药物中毒及阿片类抗痉剂和 茄类等）；

（3）农药中毒（有机磷、有机氯、氨基甲酸酯类、杀鼠药等）；

（4）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物等）；

（5）有害液剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇等）；

（6）金属中毒（铅、汞等）；

（7）植物中毒（霉变甘蔗、毒蕈、木薯、白果等）；

（8）河豚鱼、鱼胆、毒蛇等。

(二)昏迷的病因分析

1．从发病状况分析

昏迷发生急骤并成为疾病首发症状者，常为颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒以及某些中枢神经系统的急性感染；在疾病发展过程中较为缓慢发生的昏迷，常为代谢障碍疾病，如肝昏迷、尿毒症昏迷等。

2．从既往病史分析

脑外伤后昏迷者，若即刻昏迷，且时间短暂，应考虑脑振荡、脑挫裂伤；有中间清醒期应考虑硬脑膜外血肿，数日或数周前外伤则多为硬脑膜下血肿。高血压患者突然出现抽搐、意识障碍应注意高血压脑病、蛛网膜下出血,突然偏瘫昏迷应考虑脑出血。若患者有发热、头痛、呕吐病史者应注意各种脑炎、脑膜炎。有糖尿病史者，应注意糖尿病酮症酸中毒昏迷或高渗性昏迷；若饥饿或注射胰岛素后，可为低血糖昏迷；有慢性肾炎病史者应考虑尿毒症昏迷；有肝病伴肝脾肿大黄疸者可考虑肝性昏迷；有肺心病史者应注意肺性脑病。有毒物接触史应考虑毒物中毒。有癫痫病史发作后昏迷者为癫痫后昏迷。

3．从现在症状分析

4．从体格检查分析

详细观察体检： ①皮肤：应注意观察皮肤的色泽与干湿程度及温度。皮肤苍白见于尿毒症,低血糖昏迷；皮肤潮红见于脑出血及酒精中毒；紫绀见于缺氧肺性脑病等；一氧化碳中毒口唇为樱桃红色；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、心肌梗塞、低血压休克等；皮肤灼热干燥见于热病昏迷，此外，还需检查头皮是否有伤痕或骨折。皮肤黄疸、蜘蛛痣提示肝病失代偿期。皮肤多处出血点、瘀斑、皮疹常提示可能存在严重感染或出血性疾病。②生命体征观察：a.体温：昏迷伴高热常见于种种颅内感染性疾病及全身感染性疾病以及脑出血、中暑等；昏迷伴体温过低见于低血糖昏迷。b.脉搏：脉搏洪大见于脑出血、酒精中毒；脉搏细速见于脑膜炎，脉搏摸不清提示昏迷伴休克，脉搏触诊还有助于及时发现心源性脑缺血综合症。c.呼吸：应注意呼吸的节律和呼出气体的气味。呼吸急促多为急性感染性疾病；呼吸缓慢见于颅内压增高的患者；低血糖昏迷呼吸表浅，库斯莫氏大呼吸多为代谢性酸中毒症；鼾声呼吸见于脑出血及镇静安眠药中毒。尿毒症昏迷患者呼出气体多带有氨臭味;糖尿病昏迷呼出气体多有烂苹果味；呼出气体有大蒜臭味提示有机磷中毒；呼出气体有肝臭味提示肝昏迷；有酒精味提示酒精中毒。d.血压：可根据血压高低考虑相应的诊断，如血压高则首先考虑脑出血、高血压脑病所致颅压增高或提示有无慢性肾脏疾患；如果血压低则多考虑低血糖昏迷或严重感染中毒性休克等；血压正常可大致除外上述情况。③眼部观察：昏迷患者眼球的位置和活动情况及瞳孔的变化是两项重要的体征。前者常可提示脑部受损的平面，后者常能提示某些病因并可反映病情的变化。例如:患者不能翻眼，说明脑干网状结构已受抑制；患者若有自发性眼球活动，说明昏迷程度较浅，脑干功能存在。当中脑或桥脑损害时，眼球活动消失而固定于中央位置；两眼呈快速往返性运动常见于大脑半球受损；双侧眼球同向偏斜的急性昏迷患者提示有脑出血存在。双瞳散大可见于多种药物或食物中毒，双瞳缩小见于有机磷、海洛因中毒或尿毒症昏迷；双瞳缩小如针尖孔见于原发性脑桥出血和脑室出血；双侧大小不等或忽大忽小可能是脑疝的早期征象；单侧瞳孔散大和对光反射消失，见于颅内血肿和蛛网膜下腔出血。④颈部体征及神经系统局灶体征：颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有意义的征象；如伴有偏瘫常见于脑血管病、颅脑损伤、颅内占位病变等。此外，肌肉颤抽可见于尿毒症及肺性脑病，扑翼样震颤见于肝昏迷和肝性脑病，一氧化碳和有机磷中毒可引起强直性抽搐。⑤胸腹部的体查：桶状胸、肺部广泛的哮鸣音和湿罗音提示慢性阻塞性肺病的基础，可能存在肺性脑病。心脏的听诊发现心房颤动，提示有心房内血栓形成的可能，此类患者可能发生脑卒中；心脏听诊发现病理性杂音伴有发热者，要主要感染性心内膜所伴发颅内感染或细菌性动脉瘤破裂。腹部膨隆、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水征阳性提示患者存在慢性肝病，有发生肝性脑病的基础。

五、昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow Coma Scale）

注： 总分15分，8分或以下为昏迷。

六、昏迷的处理

（一）院前处理：①速使病人安静平卧，下颌抬高以使呼吸通畅；②松解腰带、领扣，随时清除口咽中的分泌物；③保持呼吸道通畅，呼吸暂停者立即给氧或口对口人工呼吸；④注意保暖，尽量少搬动病人；⑤血压低者注意抗休克；⑥有条件尽快输液；⑦尽快呼叫急救站或送医院抢治。⑧迅速脱离毒物环境，清除毒物。

（二）急诊/门诊对症治疗：①保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气（呼吸）。②维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。③颅压高者给予降颅压药物如20％甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。④预防或抗感染治疗，注意抗生素通过血脑屏障的比率。⑤控制高血压及过高体温。⑥止抽搐用安定、鲁米那等。⑦纠正水、电解质紊乱，补充营养。⑧给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、B族维生素、奥拉西坦、参麦注射液、生脉注射液等。⑨给予促醒药物，如纳洛酮、甲氯酚酯、醒脑静、清开灵、复方麝香注射液、安宫牛黄丸、苏合香丸等。⑩注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。

特别需要注意的是：如果诊断不明，应采血化验血糖、血常规、电解质、肝肾功能，必要时化验血氨、血淀粉酶、血气、心肌酶谱、以及毒物/药物浓度分析。如病人可能服用过量的阿片制剂（如安定、阿普唑伦等），应给予盐酸纳洛酮治疗。如考虑外伤，有出血者急于止血；应注意有无内脏出血及颈部骨折的可能，直到放射摄片排除。

（三）入院后病因治疗：

1．感染性昏迷：

（1）流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎）：可根据药敏结果选抗生素药物。给予抗菌药物必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑做涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获得细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。选用易透过血脑屏障的抗菌药物，宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。疗程一般为5~7天，部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。

（2）流行性乙型脑炎（流行性乙脑）：可用阿昔洛韦、干扰素等抗病毒，并发细菌感染者，可适当应用抗生素。重点处理好高热、抽搐、呼吸衰竭等危重症状，注意水电解质平衡，输液量不宜过多，以防止脑水肿的发生。中药用白虎汤加味：生石膏30g，知母10g，甘草5g，板蓝根20g，金银花15g，连翘10g。水煎服，每日２次。水牛角粉2g冲），紫雪丹1丸，或至宝丹1丸， 用温开水化开后送服，每日2次（12h1次）。

（3）中毒性痢疾：应用有效的抗菌药物静脉滴注，处理好高热、惊厥、循环衰竭、呼吸衰竭等。特别注意高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，可给予亚冬眠疗法（氯丙嗪与异丙嗪各1~2mg/kg肌注），使体温保持在37℃左右；应用脱水剂减轻脑水肿。有酸中毒者予以5%碳酸氢钠静滴。注意在扩充血容量的基础上，应用654-2静脉滴注以解除血管痉挛。短期应用肾上腺皮质激素有益。

（4）败血症：做药敏试验，如对氨苄青霉素、红霉素、氯霉素敏感者，可选一种，用法同前。如对链霉素敏感，可做皮试阴性者， 每次肌注0.5g， 每天2次。如对妥布拉霉素敏感，可用120～240mg，1天分2次肌注。

（5）脑型疟疾：奎宁500mg加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，4小时滴完，12小时后重复一次，病情好转后改口服，同时加服氯化喹啉，每片0.25g，初剂服4片，8h后服2片，第２、3天后各服2片，3天为1疗程。出现脑水肿应积极给予脱水治疗。应用低分子右旋糖酐，可能对改善微血管堵塞有一定作用。严重贫血予输血。

2．非感染性昏迷：

（1）脑血栓以及脑栓塞：可给予溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纤等治疗。必要时予脱水剂、降血压、脑保护剂治疗；有手术指征者由外科治疗。中成药可予以醒脑静、三七总苷、川芎嗪等静脉滴注。

（2）脑出血以及蛛网膜下腔出血：中药用牛黄清心丸或安宫牛黄丸1丸，温开水化开送服。静脉点滴清开灵针剂，每支2ml，可用5～10支放入 １０％ 葡萄糖液500ml中滴注。三七粉每次２g，温开水调服， 或鼻饲管中用水冲服。主要是脱水、降血压，并进行急诊的头部CT检查。静点甘露醇250ml，半小时内滴入，以降颅内压，每天2~4次。如果以上处理后效果不佳，或是由于脑血管畸形所致的昏迷者，可请神经外科、介入科会诊联系手术问题。

（3）：高血压性脑病：尽快降低血压、控制抽搐、减轻脑水肿和降低颅内压。降血压，用硝普钠50mg加入5％ 葡萄糖液100ml中输液泵静点。注意降压不宜过快、过低以防诱发心肌梗死和脑梗死。最好将血压控制在150/100mmHg左右。

（4）：低血糖：可给予50％ 葡萄糖液40～100ml静脉注射，低血糖症状即可缓解，在严重的低血糖患者还需继续静脉滴注5%~10%葡萄糖液直至患者能够进食。针对难以纠正的低血糖患者，还可以加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素1~2mg肌内注射。另外，对于低血糖所致的昏迷者，还需消除引起低血糖的诱发因素，同时要注意查找有无引起低血糖的基础疾病，特别是胰岛素瘤等。

（5）糖尿病酮症酸中毒：给予大量输液，根据血糖、尿糖结果调整胰岛素用量，直到酮症消失。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。一般第1个24小时输液总量为4000~5000ml。当血糖降至13.9mmol/l时，改用5%葡萄糖液加入普通胰岛素。研究证明，首次胰岛素负荷量为10~20 IU之后，每小时每公斤体重普通胰岛素0.1 IU，持续静脉滴注，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等。血糖下降速度一般每小时降低3.9~6.1mmol/l·h。在输液和胰岛素治疗过程中，注意反复检测血糖、钾、钠、酮体及尿糖等。补充碳酸氢钠过多、过快时，由于二氧化碳透过血脑屏障的能力快于碳酸氢根，血pH上升，而脑脊液尚为酸性，加重脑性昏迷，故无明显酸中毒大呼吸、pH大于7.1、二氧化碳结合力在11.2~13.5mmol/l时，可暂不予补碱。若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾。

（6）心源性昏迷：原有心脏病或病毒性心肌炎，心电图有严重房室传导阻滞或室性心 律失常引起心室颤动而抽搐、昏迷（阿—斯综合征）。治疗前者用异丙基肾上腺素0.1mg加入5％葡萄糖液100ml静滴。最好请心血管专科医师安装心脏起搏器。心室颤动者，用直流电的除颤器进行除颤，先用200瓦秒。除后仍为室颤波， 可加大功率， 用360瓦秒。如果效果仍不好， 可再次用360瓦秒， 直至心室颤动消失，恢复窦性心律。不超过3次。

（7）药物中毒：在心功能允许的情况下，可进行大量输液，严重者可进行血液滤过以尽快有效的清除毒物，并可针对不同的毒物使用特异性解毒剂。过量的麻醉剂、中枢性镇痛剂以及乙醇所致的昏迷者，静脉使用纳洛酮对催眠有一定疗效；对CO中毒的患者，给予100%的纯氧吸入或高压氧治疗可加速COHb解离，加快CO 的排出；对于氰酸盐中毒，可以使用硫代硫酸钠解毒，继续以亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠治疗；针对有机磷中毒，尽快使用抗胆碱药阿托品来缓解症状和对抗呼吸抑制，一般根据病情每隔10~30分钟或1~2小时，皮下给予阿托品0.5~2 mg，直到患者出现口干、颜面潮红、肺部湿罗音消失等阿托品症状为止。同时给予胆碱酯酶复活药、碘解磷定等。

（8）肝脏疾病所致的昏迷：首先是尽量消除诱因，如尽量避免使用对肝脏有损害作用的药物，患者如躁动不安可小剂量使用低西泮或海俄辛、异丙嗪。积极控制消化道出血、控制感染，避免大量放腹水；减少含氨毒物的生成亦很重要，可采用禁食蛋白质、乳果糖灌肠或口服；另外，要促进氨的排泄；谷氨酸或精氨酸或支链氨基酸。对于有明确诱因而且肝功能受损不严重者，预后较好。但患者如合并腹水、黄疸、出血倾向者，一旦发生肝性脑病，其预后很差。

（9）肾衰竭所致的昏迷：如为尿毒症脑病，可积极进行血透或血液滤过以清除血中有毒的中分子物质和兴奋性氨基酸，部分患者可恢复；如为尿毒症患者发生脑出血所致昏迷者，预后差。

（10）颅内肿瘤所致昏迷：先使用脱水剂、渗透性利尿剂以及激素进行降颅压的处理，并请神经外科会诊以决定手术问题。

案例一

  患者,男,35 岁。因头晕、恶心伴反复晕厥9 h 入院。患者入院前9 h 起床时突感头晕、恶心、上腹部不适,继而跌倒,意识丧失,约5 min 神志自行恢复,伴恶心、呕吐3～4 次,呕吐物为胃内容物。心电图示宽QRS 心动过速。先后给予西地兰0. 4 mg、胺碘酮0. 15 g(2 次) 加生理盐水50 ml 静脉推注无效,患者反复出现晕厥,伴恶心、呕吐胃内容物3 次,又给予胺碘酮泵内注射1mgPmin ,200～300 J 同步电除颤共计4 次仍无效,其后出现心室纤颤,心跳、呼吸骤停,神志丧失,每次室颤时间持续30～60 s ,心电监护示室颤,立即给予气管内插管人工辅助呼吸,持续胸外心脏按压,再次给予360 J 非同步电除颤1 次后转为窦性心律,神志及自主呼吸恢复。追问病史,患者于发病前有大量饮酒史。既往有双侧股骨头坏死病史4 个月,一直服藏药(嘎日迪五味丸,成分:制草乌、诃子、人工麝香、水菖蒲、木香) ,无家族早发心血管疾病及猝死病史。入院查体:BP 110/60 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性口罗音,心率80 次/min ,律不齐,可闻及偶发早搏,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。入院第2 天心肌酶结果:乳酸脱氢酶440 UPL ,磷酸肌酸激酶1 876 U/L ,肌酸激酶同工酶317 U/L (考虑与电除颤有关) 。心电图:窦性心律,偶发室性早搏。心脏超声检查无异常。入院后停用藏药,给予胺碘酮预防心动过速复发,营养心肌,改善心肌供血等治疗,患者拒绝心内电生理检查。住院期间未再发生心律失常,心肌酶恢复正常。最后明确诊断:乌头碱中毒;恶性室性心律失常。出院随访半年无复发。

    讨　论　草乌属大毒类中药制剂,草乌或川乌的主要成分为乌头碱及其同系衍生物。草乌主要用于风寒湿痹、关节疼痛、跌打损伤等,有麻醉止痛作用。乌头碱具有剧烈的毒性,内服乌头碱0. 2 mg 时即可引起中毒, 致死量为2～5mg。乌头碱中毒症状主要表现在神经系统、心血管系统和消化系统。心血管系统主要表现为严重复杂多变的心律失常,特别与酒精合用可导致严重室性心律失常甚至室速、室颤发生。乌头碱引起心律失常的机制主要是对迷走神经有强烈的兴奋作用和直接作用于心室肌产生异位节律及形成折返激动。本例患者既往无类似发作,长期服用以制草乌为主要成分的藏药,本次发病前有大量饮酒史,排除其他原因所致室性心律失常,故考虑恶性室性心律失常的原因即为乌头碱中毒。治疗乌头碱中毒的关键在于及时有效地纠正心律失常,对药物不能控制的室性心动过速应及早给予电复律治疗。电复律可中断折返通路,消除异位兴奋性,使窦房结重新控制心律,应用钾盐及镁盐,可消除心室肌复极不均一性,消除折返激动,抑制异位激动,对于控制室性心律失常也具有重要作用。

案例二

患者,男,52 岁。主因右侧肢体麻木20 h、昏睡18 h 于2007 年4 月9 日入院。患者入院前20 h 于洗桑拿后出现右侧肢体麻木伴双下肢乏力,视物模糊、复视,恶心呕吐1 次,入院前18 h 出现昏睡。外院头颅CT未见明显异常,予脱水、改善脑循环治疗,症状无好转,遂转我院急诊。既往有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征。吸烟20 余年,20 支/d。体格检查:T 37. 8 ℃,P 95 次/min ,R 17 次/min ,BP 170/87 mm Hg(1mm Hg = 0. 133 kPa) 。嗜睡,伸舌左偏。颈无抵抗,双侧肢体肌力IV 级,肌张力正常,Babinski 征左侧阳性,右侧弱阳性,水平眼震试验、跟膝腱试验( + ) ,指鼻试验不稳。入院后第1天(即发病25 h) ,患者嗜睡加重,烦躁明显,复查头颅CT 示双侧枕叶及双小脑半球梗死。考虑患者后颅窝病变明显,查头颅MRI 示双侧颞枕叶、左侧基底节、桥脑左侧、小脑蚓部及双侧小脑半球多发性梗死(急性期) 。颈动脉超声示双侧颈动脉多发斑块形成。诊断:大面积脑梗死,基底动脉尖综合征;高血压病(3 级,极高危) ;冠状动脉粥样硬化性心脏病;陈旧性下壁心肌梗死;心功能III 级(NYHA 分级) ;高脂血症;睡眠呼吸暂停综合征。入院后给予20 %甘露醇250 ml ,每8 h 1 次,氯吡格雷75mg ,每日1 次,低分子肝素抗凝,抗感染治疗,Bi/AP 呼吸机辅助呼吸。第3 天,患者嗜睡及烦躁症状明显加重,痰多,SpO2下降至88 % ,血压升高至210/100 mm Hg ,心率增快至120 次/min ,体温升至38. 2 ℃,急行气管插管,因患者颈短未能成功,但进行了彻底吸痰,并置口咽管,继续Bi/AP 呼吸机辅助呼吸。患者SpO2 逐渐上升至95 %。考虑患者双侧颞枕叶梗死,烦躁明显,加咪达唑仑持续泵入镇静。同时调整治疗方案,加大脱水治疗力度,在甘露醇脱水基础上,加用氟美松5mg、白蛋白10 g、速尿20 mg 输注,交叉使用,均每8 h 1 次。加马来酸桂哌齐特、舒血宁、依达拉奉扩张脑血管,改善脑细胞功能治疗。并保证患者每日液体入量5 000 ml (不包括脱水剂) ,其中鼻饲2 500 ml 左右,及给予静脉营养。液体出量维持低于入量700 ml 左右。并加强抗感染治疗。监测液体出入量、凝血功能,血常规,红细胞压积,防止血液浓缩,纠正电解质、酸碱平衡紊乱。后因患者胃管内出现咖啡色引流物约200 ml ,考虑发生应激性溃疡,予奥美拉唑抑酸,并停用低分子肝素抗凝。同时予保护胃黏膜治疗。第5 天,患者神志逐渐转清,烦躁较前明显减轻,但有时间倒错,定向力障碍,偶有胡言乱语,不能正确应答,水平及旋转眼震试验( + ) 。第7 天,患者头晕、头痛较前明显好转,复视消失。第11 天,予患者停用白蛋白脱水,并逐渐减20 %甘露醇剂量。第18天,停用甘露醇脱水及改善脑循环药物,予速尿20 mg 利尿,每日1 次。经积极治疗后,目前患者神智清楚、无头痛,无头晕,无复视,无肢体活动障碍,有记忆力减退,稍有视物模糊,眼震试验、指鼻试验( - ) , 四肢肌力IV 级, 肌张力正常,Babinski 征右侧阳性,左侧阴性。病情好转出院。

    讨　论：基底动脉尖综合征的定义及诊断　基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome ,TOBS) 是指由各种病因所致的以基底动脉顶端为中心组成“干”字形结构的5 条血管(即双侧小脑上动脉、双侧大脑后动脉和基底动脉上端) 的血液循环障碍而引起的以中脑、丘脑、小脑、枕叶和颞叶不同程度损害的一组综合征。该病最早由Caplan在1980 年提出。男性较多见,占缺血性脑血管病的7. 6 %。该病由于梗死范围较广泛,病死率较高。对于临床出现下述表现要考虑该病诊断: (1) 脑干首端梗死的症状及其体征,包括瞳孔改变、眼球运动障碍、意识障碍、注意力和行为异常、异常运动和半身投掷等; (2) 大脑后动脉区梗死的症状及体征,包括视物不清、视野缺损、皮质盲、偏盲、运动及感觉障碍等。影像学检查对于该病诊断很重要,可以发现丘脑、中脑、脑桥、小脑和颞叶内侧、枕叶的梗死灶,多有2 个以上的梗死灶,并同时累及幕上和幕下脑部结构。MRI 对于该病诊断及梗死定位意义更大。

在临床上,急性发病,CT 或MRI 见基底动脉尖所属的5条血管供血区中≥2 个区域同时出现病灶即可做出诊断。

患者发病初查头颅CT 未见明显异常,但随病程进展,嗜睡及烦躁明显加重,再次查头颅CT(发病25 h)时即出现颅内多发梗死征象,故对于出现神经系统症状的患者,如在发病急性期头颅CT 未见异常,而病情进行性加重,一定要适时予以复查,以防延误病情。对于以后颅窝为主要病变的患者,CT 扫描通常存在伪影干扰,分辨率差,因此小脑、枕叶、中脑和颞叶内侧梗死发现率较低,而MRI 对软组织分辨率高,并能多方位成像,尤其对后颅窝病变更为敏感,定位更为准确。故对于怀疑基底动脉尖综合征,由其是怀疑后颅窝梗死的患者,在允许情况下,应及早行头颅MRI 检查。该患者无心律失常病史,颈动脉超声示多发斑块,考虑患者栓子来源为颈动脉斑块脱落。患者入院时发病已20 h ,丧失了溶栓治疗的时机。患者梗死灶广泛,面积大,入院之后,病情仍有进一步的加重,但经过治疗后,患者病情逐渐恢复,治疗效果明显。纵观整个治疗过程,我们考虑患者的治疗成功得益于以下几个方面: (1) 及时给予了强有力的脱水治疗方案。患者梗死部位以小脑为主,同时累及颞枕叶、基底节、桥脑、大脑脚,小脑组织水肿后易向前压迫脑干,极易形成小脑幕疝及枕骨大孔疝,危及生命。有文献报道,小脑大面积梗死非手术治疗的病死率可高达80 %。因此,我们在通常使用的甘露醇基础上加用了白蛋白和速尿,加大了脱水力度,并保证了每4 h 脱水1 次,成功避免了脑疝的发生,明显改善了患者的嗜睡及烦躁症状。(2) 患者脱水量大,为防止过度脱水引起血液浓缩,血黏滞度增高,加重梗死,我们同样加大了总入液量,使用了钙离子拮抗剂马来酸桂哌齐特扩张脑血管,并维持收缩压在160～180 mmHg 左右,增加了脑血流量和灌注量,并促进了自由基的排除和侧支循环的建立。同时,我们加用了自由基清除剂依达拉奉,提高了脑细胞的存活率,改善微循环和病灶局部的低氧环境。对于患者的长期预后有积极作用。(3) 对于脑大面积梗死的患者,抗凝及抗血小板治疗对于病情的恢复以及再次梗死的预防很重要。本例患者起先加用了氯吡格雷及低分子肝素,后因发生应激性溃疡,才停用低分子肝素。(4) 脑梗死患者易发生应激性溃疡,若导致大出血会严重威胁患者生命,因此,住院过程当中应当经常监测大便潜血情况,随时注意上消化道出血的发生,可预防性给予有胃黏膜保护作用的药物。本例患者亦出现了应激性溃疡出血,但我们及时采取了抑酸、保护胃黏膜等措施,患者出血很快停止,未再复发。(5) 大面积脑梗易出现中枢性高热,可适当予溴隐亭调节下丘脑体温调节中枢。同时,对于危重患者,一旦出现感染,往往进展快、预后差,因此,可给予预防性的抗感染治疗。本例患者病变累及广泛,但并没有发生中枢性高热,考虑得益于氟美松的应用及较大量的液体补充。(6) 对于颞枕叶梗死患者,易出现烦躁,不配合治疗,可给予氟哌定醇10 mg 肌肉注射,或奋乃静2 mg bid 口服抑制躁动,亦可使用咪达唑仑镇静,但需警惕呼吸抑制的发生。(7) 在整个病程中,我们积极监测患者生命体征,控制血糖血压平稳,保证出入量稳定,调节电解质平衡及酸碱平衡,有利于患者的病情平稳恢复。在各种积极的治疗措施之下,患者病情恢复较快,遗留后遗症少,经出院后随访,患者现可下地行走,不需扶行,无头晕、头痛,无复视

  案例三

患者男,53岁,主因晕厥伴头晕4个月,腹痛恶心呕吐2个月,加重20d,于2003年7月20日入北京大学第三医院治疗。2003年3月患者饮酒后站起时晕厥,为突发意识丧失,约1min后清醒,不伴抽搐及口吐白沫,无肢体活动感觉障碍,无大小便失禁,无胸闷、憋气等其他不适,未诊治。其后,时常出现头晕,多为行走及由卧位变为直立位时发生,持续时间十余分钟至数十分钟不等,平卧位可好转,在当地医院就诊,行超声心动图检查提示二尖瓣反流,头颅CT检查未发现异常,心电图及24h动态心电图提示窦性心律,室性早搏,ST-T改变,诊断为冠心病。2003年5月无明显诱因出现右上腹持续性钝痛,夜间或进食后加重,伴有恶心、呕吐,吐物为胃内容物,有酸味,无咖啡渣样物,无黑便、腹泻、血便。曾就诊于外院,诊断为慢性胃炎,予奥美拉唑、西沙比利等治疗,症状有所缓解。2003年7月上述症状无明显诱因加重,少量进食即频繁恶心、呕吐、腹胀,每日只能进食少量食水,当地医院做胃镜,提示:糜烂性胃炎(胆汁返流),十二指肠球炎,胃动力下降,腹部超声示肾结石,余未见异常,继续服用西沙比利等药物,症状未缓解。患者自发病以来,精神食欲差,小便正常,体重减轻10kg。既往:高血压病5年,间断服用吲哒帕胺, 血压150/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。2型糖尿病5年,间断服用中药消渴丸,空腹血糖6mmol/L左右。无家族遗传病史,父母健在。无药敏史。无手术外伤史。

    入院查体:体温36℃,坐位血压70/30mmHg,卧位血压110/69mmHg,脉搏104次/min, 呼吸18次/min。神清,平卧位,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及。口唇无发绀,双侧颈静脉无充盈,甲状腺不大。双肺叩清音,呼吸音清,未及干湿　音。心界不大,心率104次/min,律齐,心尖部可及Ⅱ/6收缩期吹风样杂音。腹平坦,右上腹压痛,无反跳痛,可触及一包块,于右锁骨中线上4cm,剑下3cm,质硬,活动欠佳,脾脏未触及。全腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/min。双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规:白细胞11.1×10*9/L,红细胞4.76×10*12/L血红蛋白13g/L,血小板3.67×10*12/L 。尿常规:蛋白3+,白细胞-,红细胞-,比重1.015,尿胆原-。便常规:黄色软便无黏液,未见血细胞及其他,便潜血阴性。糖化血红蛋白6.9%。乙型肝炎表面抗原及表面抗体阴性,核心抗体阴性。肾功能:7月15日尿素氮27 mmol/L,肌苷147.79μmol/L。7月21日:尿素氮15.5mmol/L,肌苷424μmol/L;Ca1.92mmol/L↓P1.80mmol/L↑;7月28日尿素氮21.7mmol/L,肌苷486μmol/L;8月1日尿素氮23.5mmol/L,肌苷728μmol/L,血尿酸173μmol/l 。血淀粉酶64U/L,7月21日血肌钙蛋白T阴性,7月28日血肌钙蛋白T0.53 ng/L 。肝功能:7月21日天冬氨酸转氨酶(AST)46U/L,丙氨酸转氨酶(ALT) 33U/L,碱性磷酸酶1068U/L,总胆红素37μmol/L直接胆红素13.1μmol/ L,总蛋白41g/L,白蛋白19g/L;7月26日AST 43U/L,总胆红素41.8μmol/L;7月28日AST 59U/L,ALT 58U/L,总胆红素50.9μmol/L,直接胆红素33.4μmol/L,总蛋白47g/L,白蛋白19g/L,血清总胆汁酸42.4μmol/L↑,碱性磷酸酶933U/L 。甲状腺功能:游离三碘甲腺原氨酸2.07,游离四碘甲腺原氨酸0.93,促甲状腺素2.22。心肌酶:乳酸脱氢酶176U/L, 肌酸激酶34U/L,α-羟丁酸脱氢酶187U/L 。血脂:总胆固醇9.66 mmol/L,甘油三脂1.77 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.60mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.99mmol/L 。血清蛋白电泳: Alb 49.5% ↓、α1-G 5.2%↑、α2-G17%、β-G 16.5% ↑、γ-G11.8%↓、A/G 0.88↓。免疫球蛋白: CH50 19.9↓、IgG 6.12、IgA 3.93g/L↑、IgM 2.12g/L、IgE 559.8IU/ml↑、C3 0.7g/L 、C4 0.36g/L 。超敏C反应蛋白12.6mg/L 。心电图:广泛导联T波低平,肢体导联QRS波低电压,胸前导联Q波。胸片:两肺及心膈未见异常。心脏彩色超声心动图:右房不大、右室内径24.6mm、左房内径36.1mm、左室流出道22mm,室间隔基底段至中段明显增厚,内部回声不均,运动减低,室间隔厚度17.5mm、左室后壁厚11.6mm、左室舒张末内径31.7mm、主动脉瓣下血流速度1.33m/s、二尖瓣A波>E波,心脏射血分数73%,提示左室舒张功能减退,室间隔明显增厚,建议结合临床除外肥厚型心肌病。腹部彩超:左肝8.0cm ,右肝13.2cm,脾厚3.8cm,肋下0cm,饮水后探查胃内未见明显占位病变,双肾实质回声增强,大小正常。胃动力检查:2h胃排空率13.16%,5h胃排空率21.05%,24h胃肠道排出率0%。胃镜:胃体皱襞粗大原因待查:浸润性病变?Bormann Ⅳ待除外。胃镜病理结果:贲门下方隆起,少量浅层黏膜轻度慢性炎症,间质淀粉样物质沉积。体中上部轻度慢性炎伴灶性淋巴细胞浸润,淀粉样性物质沉积。体中上部小弯侧,轻度慢性炎,部分腺体轻度扩张,少量组织淀粉样。窦小弯轻度萎缩性胃炎伴灶性淋巴细胞浸润。

    入院诊断:(1)低血压原因待查:低血容量性?(2)腹痛呕吐原因待查:上消化道肿瘤?上消化道溃疡? 糖尿病胃肠功能紊乱?(3)高血压病Ⅱ期, (4)2型糖尿病。

    诊疗经过:患者入院时血压70/30mmHg,伴头晕、恶心、呕吐、腹胀,不能进食,考虑血压低与入量不足有关,即予补液治疗,奥美拉唑抑酸,辅以促胃动力药物,奥美拉唑20mg,1次/d,西沙比利20mg,3次/d。2d后头晕减轻,血压110/60mmHg。监测4次血糖分别为6.2,6.9,7.1,6.8mmol/L,未给予降糖药物。超声心动图提示心肌肥厚,给予美托洛尔6.25mg,2次/d,及卡托普利6.25mg,3次/d口服。多次做心电图,示Ⅱ、Ⅲ、avF导,V2-V6 导ST-T改变。患者腹痛恶心呕吐时轻时重。因不除外糖尿病胃肠功能紊乱,随行胃动力检查,示动力下降。行胃镜检查,考虑不能除外自身免疫性疾病;肝功能及肾功能均异常,存在多器官损害,考虑不除外结缔组织病。化验血清抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸抗体、抗单链脱氧核糖核酸抗体均阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体:间接免疫荧光法阴性、酶联免疫吸附法及抗蛋白酶3 (PR3) 抗体阴性、抗髓过氧化物酶(MPO)抗体阴性。根据以上结果除外结缔组织病。患者由卧位变动为直立位时多次出现头晕,血压监测示立位80～70/40～30mmHg,停用美托洛尔及卡托普利口服,予补液扩容后症状仍不缓解。监测肾功能发现持续恶化,24h尿蛋白定量12.7g。患者住院短时间内病情恶化,临床又无加重病情的原因存在,结合多器官损害(体位性低血压、心肌肥厚、肾功能损害及胃动力下降),考虑淀粉样变性不除外。决定行肾脏病理穿刺,同时查找继发性淀粉样变的原因。尿本周氏蛋白阴性。结核菌素试验阴性。血清肿瘤标志物甲胎蛋白阴性、糖链抗原199阴性、癌胚抗原阴性、癌抗原125阴性。肾穿术后1h,心电监测示突发窦性停止,患者血压降至60/20mmHg,呼吸停止,即刻予胸外心脏按压,气管插管、呼吸机辅助呼吸,先后予多巴胺、肾上腺素、阿托品、尼可刹米、山梗菜碱静脉推注,急查床旁超声“, 肾脏包膜完整,腹腔少量积液”,急行腹穿,抽出浅黄色腹水少许,持续胸外心脏按压,呼吸机辅助呼吸50min,心跳呼吸仍未恢复,予多巴胺维持血压,无效,家属放弃抢救,临床死亡。死亡1周后肾脏病理:取出黄粉色组织3条。光镜:肾穿刺组织,可见16个肾小球,6个缺血硬化,1个球性硬化,1个缺血皱缩,其余肾小球系膜中度无细胞性增宽,基底膜节段性增厚,伴均质特殊蛋白沉积,肾小管弥漫萎缩,部分代偿增大,肾间质及小动脉管壁均可见均质特殊蛋白沉积,管腔闭塞(刚果红染色阳性),肾间质伴多灶性淋巴单核细胞浸润免疫荧光IgG(-),IgA(-),IgM(-),C3 (-),FRA(-)(图1)。符合:淀粉样变性肾病(晚期) 。电镜:肾小球系膜区增宽,基底膜增厚,大量淀粉样纤维沉积,肾小管萎缩,肾间质纤维化,结合光镜检查,符合淀粉样变性肾病。

分析与讨论

病例特点：本例患者发病的主要特点为:病程4个月,病情呈渐进性发展,以晕厥为首发症状,逐渐出现体位性低血压、胃肠道症状及进行性肾功能损害,最后心脏骤停。

    1. 循环系统特点:既往有高血压史,目前表现为体位性低血压。发病来有进食少、恶心、呕吐等导致容量不足的原因,经过补液扩容等治疗后,体位性低血压仍不能纠正,考虑体位性低血压与容量不足无关。另外患者无心肌梗死、心包填塞及心力衰竭等证据。因此,体位性低血压的原因不能除外血管张力调节异常所致。血管淀粉样变时由于淀粉样蛋白在血管壁的沉积,血管脆而僵硬,不但易于损伤,且对体位调节反应差,因而临床常见体位性低血压。超声心动图证实有室壁增厚同时在心电图上呈现低电压,在许多情况下心肌重量增加导致心电图电压增高,而心脏淀粉样变时心肌重量增加伴有电压降低,这种独特的电压/ 质块比则是心肌受淀粉样蛋白浸润的特征。心脏淀粉样变时最少见的表现方式是心脏冲动形成异常和传导异常,由此可引起心律失常、传导障碍和猝死,该患者心电监测显示为原发窦性停止,考虑为心脏冲动形成异常所致。

    2. 消化系统特点:表现为腹胀、恶心、呕吐,胃肠动力检查显示胃动力下降,胃镜提示浸润改变。胃淀粉样病变可致胃运动功能紊乱、出血胃酸缺乏等,临床表现酷似胃癌。很多疾病均可有上述消化道症状,依靠症状诊断为淀粉样变缺乏特异性,结合病理检查是诊断该病的关键。除消化道症状外,75%以上淀粉样变可累及肝脏,主要表现为肝脏肿大,肝功能化验可轻度异常。无肝脏受累可参考高的C反应蛋白及碱性磷酸酶水平,该患者行超声检查未发现肝脏实质病变,肝功能化验轻度异常,C反应蛋白及碱性磷酸酶水平很高,因此不能除外肝脏淀粉样病变。本例消化系统特点符合淀粉样病变。

    3. 肾脏病变特点:该患者表现为大量蛋白尿,氮质血症,肾功能短期内持续恶化,肾脏体积不缩小,血压不高反而降低,临床又无加重肾脏损害的原因。淀粉样变肾脏常受累, 国内外报道为30%-50%。临床表现分为4期:临床前期、蛋白尿期、肾病综合征期及尿毒症期。原发淀粉样变常以毛细血管壁和系膜区受累,并常表现为肾病综合征。淀粉样变病的肾脏由于有大量淀粉样蛋白沉积,肾脏不但不小反而增大是其特征。糖尿病肾病也可表现为肾病综合征,但糖尿病肾病多表现为肾脏缩小同时合并高血压。本例肾脏特点符合淀粉样变。淀粉样变病根据病因分为原发淀粉样变病和继发淀粉样变病。继发淀粉样变病常与慢性感染、肿瘤、结缔组织病、家族遗传性、结核等疾病有关,该患者经过化验肿瘤标志物及免疫指标测定均阴性,无家族发病史,排除上述原因,可诊断为原发系统性淀粉样变病。原发淀粉样变部分可合并多发骨髓瘤,该患者查免疫电泳未见异常蛋白带,本周氏蛋白阴性,诊断骨髓瘤尚无证据。

    诊断依据：淀粉样变病诊断标准,主要根据临床表现、组织活检、免疫学检测等方面的资料进行综合分析作出。确诊有赖于组织活检刚果红染色的病理结果。该患者表现为多器官损害,具备:(1)体位性低血压;(2)肾脏损害;(3)胃肠动力下降;(4)心肌肥厚;(5)肾脏病理刚果红染色呈阳性;(6)排除肿瘤、结缔组织病、家族遗传性、结核等疾病可诊断为原发系统性淀粉样变病。

    鉴别诊断：首先应与糖尿病及高血压鉴别。本例患者既往有糖尿病,糖尿病可导致多器官损害,如肾功能损害、体位性低血压、腹痛及恶心、呕吐等消化道症状;外院1月前胃镜除外消化性溃疡及占位病变,因此,糖尿病及高血压似乎都可以解释上述症状。但是,该患者肾功能恶化进展快、发病短时间内出现心跳骤停,结合病理检查可排除之。应与高血压和肥厚性心肌病鉴别。高血压和肥厚性心肌病均可造成心肌肥厚,高血压和肥厚性心肌病心肌肥厚在心电图上表现为左室高电压,肥厚性心肌病可表现为站立时眩晕或突发晕厥,心电图可表现为心室高电压,心脏超声检查可有心肌肥厚,流出道狭窄等特征。结合超声和心电图的改变可鉴别高血压和肥厚性心肌病,该患者发生过晕厥,心脏超声提示室间隔肥厚符合肥厚性心肌病的表现,但该患者心电图QRS显示低电压,即心肌电压与心肌团块比值下降,超声未提示流出道狭窄,与肥厚性心肌病不符。

    总结：淀粉样变病的预后与其类型有关。目前尚缺乏特异有效的治疗方法,因常有多系统损害,一般需行支持和对症治疗,对严重心脏、肝脏、肾脏等内脏损害的淀粉样变患者,必要时可行相应器官移置。全身性淀粉样变病预后很差,有症状者存活3～5年,合并肾病综合征及心脏淀粉样变者仅1年左右,少数患者可发生猝死。多年以来此类患者最后基本上均因该病死亡,其中以肾功能衰竭和心脏病变在死亡原因中最为重要。淀粉样变病临床表现复杂多样,缺乏特异性,临床误诊率很高,很多患者为死亡后尸解诊断,有资料报导该病从发病到诊断时间平均为46个月。该患者在住院10d就得以确诊,鉴别诊断考虑到该病并尽早行病理检查是关键。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/e637806064ce0508763231126edb6f1afe007174.html