式样五
欧阳光明（2021.03.07）
（此处印制公安派出所名称）
公安派出所日常消防监督检查记录
编号:〔〕第号
单位（场所）名称地址使用的建筑面积（m2）监督检查人员（签名）
使用的建筑具体层数单位随同检查人员（签名）
法定代表人/主要负责人单位性质所在建筑高度（m）检查日期
检查内容和情况记录
被查建筑物名称：
□1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途合变更）
□依法通过消防验收□依法进行竣工验收消防备案法
单位□其他情况：性
□是□否公众聚集场所履行
依法通过投入使用、营业前消防安全检查□是□否消防
安全消1.消防安全制度□有□无
2.员工消防安全教育培训□组织开展□未组织开展
职责防3.防火检查□组织开展□未组织开展情况安4.灭火和应急疏散预案□有□无
5.消防演练□组织□未组织全6.其他情况：管
理
*欧阳光明*创编2021.03.07
建筑防火
1.消防车通道□畅通□被堵塞、占用□无2.疏散通道□畅通□堵塞□锁闭
3.安全出口□畅通□堵塞□锁闭□缺少4.防火门□完好有效□常闭式防火门常开□损坏□不涉及
5.疏散指示标志□完好有效□损坏□缺少□无6.应急照明□完好有效□损坏□缺少□无
7.人员密集场所外墙门窗上是否设置影响逃生、灭火救援的障碍物□否□是 