阳明病

第2章 辨阳明病脉证并治

第1节 阳明病纲要

1、阳明病提纲

（180）阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。——阳明病提纲

胃家实包括阳明热证和阳明实证

阳明热证—燥热之邪与有形之物相结，而弥漫全身，称之“有热无积之无形实邪”

阳明实证—燥热与宿食相合形成燥屎，而邪阻肠道，称之“有热有积之有形实邪”

（胃家包括胃与大肠，实指邪入阳明，胃肠功能失职，邪从燥化，病以里热实为特征）

2、阳明病外证

（182）问曰∶阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

身热—阳明里热炽盛，蒸腾于外

汗自出—阳明里热太盛，迫津外泄

不恶寒—无太阳表证；反恶热—里热炽盛，病有恶热之感

3、阳明病主脉

（186）伤寒三日，阳明脉大。

伤寒—广义伤寒，非单指太阳伤寒，三为约略之数

里热炽盛，气血涌沸，故脉应之而大

第2节 阳明病病因病机

（179）问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。——阳明病病因与分类

1、原发性阳明病（自病，正阳阳明）：阳明直接受邪，引起阳明胃家邪热炽盛的原发病，与胃家素有内热，或宿食，病邪入里化燥成实有关，故谓之胃家实

2、继发阳明病（转属）：太阳阳明（脾约）—汗后津伤，脾土受约，津液偏盛与膀胱，肠中津少，大便变硬，其特征是小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，故称脾约。少阳阳明—误治伤阴，误用汗吐下利小便，损伤津液，邪热入里，化燥成实，特点是胃中燥实烦，大便难，故又称大便难。

（181）问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 不更衣，内实大便难者，此名阳明也。

———太阳病误治伤津转阳明的证候

（183）问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。——阳明初感

（184）问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

（185）本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出然者，是转属阳明也（伤寒里热亢盛）。

（188）伤寒转系阳明者，其人 然微汗出也。

第3节 阳明热证

1、栀子豉汤证

（221）阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦 （公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 。舌上苔者，栀子豉汤主之。

1、阳明热证误治后的变证

脉浮而紧——浮是里热外扬，紧为邪热成实

咽燥、口苦——阳明外证

腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热——热盛津伤

身重——热盛伤气

2、误下后变证

1、误用辛温发汗的证治：躁，心愦愦 （公对切）反谵语——津伤热盛，热扰心神

2、误用温针：怵惕烦躁不得眠：误汗，以火疗热热势燎，心神不安

3、阳明热证：误下后邪热热扰胸膈的证治

病因病机：误用下法，胃中空虚，邪热乘虚，留扰胸膈，心中

证候：心中懊恼—热扰胸膈

舌上苔者—舌上有黄白腻苔垢，乃无形邪热内扰所致

治法：清宣余热

三、与伤寒辨脉浮紧

（228）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。——阳明病下后余热留扰胸膈的证治

2、白虎汤证

（176）伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。

病因病机：邪入阳明，胃热炽盛，无形邪热充斥于外

证候：脉浮滑—热盛于外，内—表里具热

舌上干燥而烦—阳明里热炽盛

治法：辛寒清热

方药：白虎汤（知母石膏甘草粳米）

（219）三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁（口中麻木不仁，言语不利，食不知味）、面垢、（又作枯，一云向经）谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

1、三阳合病邪热偏重于阳明阳明证治

证候：三阳合病—实为阳明里热独盛

腹满—邪气内盛，胃气不能通畅

身重，难以转侧—阳明热盛，伤津耗气

口不仁—胃热炽盛，津液受伤

面垢—热势蒸腾遇上，面部油垢

谵语，遗尿—热扰神明则谵语，热盛神昏则膀胱失约，故遗尿

自汗出—热血津泻

2、邪热偏重于阳明的治禁

1、禁汗：发汗，则谵语。误发其汗，则津液外泻，里热炽盛，谵语更盛

2、禁下：下之，则额上生汗、手足逆冷。误下，阴竭于下，阳无所付而上越

3、白虎加人参汤证

（170）伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。——热盛的证治的证治及禁例

病因病机：邪入阳明，胃热炽盛，津气两伤

证候：渴欲饮水—里热炽盛，伤津耗气

无表证—无太阳表证，当有汗大出，大烦渴不解，脉洪大

治法：辛寒清热，益气生津

方药：白虎加人参汤（人参：红参，党参，太子参）

治禁：伤寒（脉浮，发热，无汗）表证未解，当先发汗解表，若兼有里热，可解表清里。

与25、26辨

临床应用：知母：人参=5：3降血糖效果最好，用于糖尿病属肺胃热盛、口渴喜饮的病人

（169）伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

————————阳明里热亢盛津气两伤的证治

（168)伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。——伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治

证候：表里具热：表热—身热，自汗出，不恶寒，反恶热的阳明证

里热—舌上干燥而烦

大渴—舌上干燥而烦，欲饮水数升—里热炽盛，津气大伤

时时恶风—热极汗多，气随津泄

与太阳表证辨恶风

(222)若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。—承接221阐述热盛津伤的证治

4、猪苓汤证

(223)若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

病机：阳明误下，水热互结下焦，膀胱气化失职

证候：脉浮发热—阳明误下，余热内存，里热外扬

渴欲饮水—下后津伤，余热未清

小便不利—水热互结下焦，膀胱气化失职

治法：育阴润燥，清热利水

方药：猪苓，茯苓，泽泻，阿胶，滑石

方义：猪苓，茯苓，泽泻——淡渗渗湿利水泄热

阿胶——育阴润燥

滑石——甘寒，清热，祛湿通窍而利小便

临床应用：外感热病经治疗后，余热未尽，气化失司，热水互结，阴液受损的病证

后世用来小便不利或淋沥、口渴欲饮的证候

与五苓散辨

（221）（222）（223）阳明三清法 热在上焦者，清宣邪热——栀子豉汤；

热在中焦者，辛寒清热——白虎汤

热在下焦者，养阴清热利水——猪苓汤

（224）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

————猪苓汤禁例

第4节 阳明实证

1、承气汤证

（1）调胃承气汤

（248）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（吴鞠通善）

病因病机：邪热阳明，燥热成实，腑气不通

证候：太阳病三日，发热不解——病转阳明

蒸蒸发热者——胃热炽盛，如热气蒸腾，当有箴然汗出

或有心烦，谵语，腹涨满，不大便等——燥热成实

治法：邪热和胃，软坚润燥

方药：调胃承气汤（甘草，芒硝，大黄）—温顿服之，少少温服之

（105）伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

（249）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。——阳明燥实腹满的证治

（207）阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。——阳明内实郁热的证治

（2）小承气汤

（213）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

（214）阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。————试探疗法

病因病机：阳明病汗多津伤，胃肠燥干，燥热成实，腑气成实

证候：谵语——阳明热盛，热扰心神

发潮热——阳明热盛，日晡时为盛

脉滑而急——里热结实，未至燥坚程度

试探法：1、因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升——肠中燥屎移动，浊气下趋，表明

内有燥屎，可更服以泄之

2、若不转气者，勿更与之——非燥屎阻结，多为大便初硬后溏，内无气滞，故药

后不转气，勿服之

禁例：明日又不大便——里虚——气血两虚，肠道失运

脉反微涩————里虚——微为阳气虚衰，涩主血少 故难治

治法：攻补兼施

（250）太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

（3）大承气汤

（220）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足 汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。————二阳并病转属阳明腑实

病因病机：邪热阳明，燥屎阻结，气机阻滞，腑气不同（痞满燥屎具盛）

证候：二阳并病，太阳证罢——表证已罢，邪入阳明

但发潮热——阳明里热成实

手足 汗出——阳明里热蒸腾迫津外泄

大便难——燥屎阻结

谵语——浊热上扰心神

方药：大黄，枳实，芒硝，厚朴

治法：攻下实热，荡涤燥结

（256）阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

（239）病患不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

（215）阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。

(217)汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

(238)阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

（241）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

（212）伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

病因病机：伤寒误治，津液夺劫，邪从燥化，内归阳明，热结成实

证候：不大便五六日——邪从燥化，热结成实

日晡所发潮热——阳明经气旺于**时，热结于腑，此时热势最高

不恶寒——阳明外证，当有身热证

独语如见鬼状——肠中燥屎结聚，浊气上扰，神明内扰

阳明腑实重证：病因病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将耗竭，正虚邪实

证候：发则不识人——胃热亢极，神实昏迷

循衣摸床——热极神绝，神明将亡

惕而不安——热极阴绝，正虚神伏，神不守舍

微喘直视——里实阻滞，气机上逆则微喘，热极津枯，则微喘直视

预后：脉弦者生——脉见弦长，是津液尚存，正气犹存，有一线生机

涩者死——脉短涩，则是正虚邪实，热极津绝，预后不良

治法：微者——症状较轻，但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。

重者——发则不识人，则泄热去实，芳香开窍醒神，可用安宫牛黄丸，增液承气汤等

（242）病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

（252）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

（253）阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。

（254）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

阳明三急下证 （252，253，254） 急下存阴

都体现一个急字，病势较快，病情较急。252最为严重，253，254稍有差别，然同为里热炽盛，津液耗伤，腑实已成，且阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞，故急下，即所谓扬汤止沸不如釜底抽薪。（姜春华 “截断疗法”）

2、润导法

(247)趺阳脉（足阳明胃经）浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。————脾约的脉证和治法

病因病机：胃热津亏，脾土受约，肠道失濡，传导不行。

证候：趺阳脉浮而涩——浮为胃中有热，谓之“胃气强”

涩为脾阴不足，气血流行不畅，合脾约

小便数——胃强脾弱，约束津液，不得四布但输膀胱

大便则硬——胃热津亏，脾土受约，肠道失濡，传导不行

治法：润肠滋燥，软坚通便

方药：麻子仁丸（麻子仁，芍药，枳实，大黄，厚朴）

审证要点：1、小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，胃热津亏所致，但是燥热不炽，燥实

不甚

2、虽有数日不大便证，但无潮热谵语，腹满，拒按等阳明腑实证

3、下法辨证

4、下法禁例

第5节 阳明病变证

1、发黄证

（1）茵陈蒿汤

（236）阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

————阳明湿热蕴结偏离的证治

病因病机：湿热郁结中焦，肝胆疏泄失常，胆汁外溢

证候：但头汗出，身无汗，剂颈而还——湿热郁结中焦，腹结不解，热不外越，郁蒸于上

小便不利——湿热内蕴，水湿不得下泄

渴引水浆——热淤在里

身必发黄 ——湿热熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢

腹满或便秘——湿热壅滞，气机不畅

治法：清热泄湿，利胆退黄

方药：茵陈蒿汤（茵陈蒿，栀子，大黄）

小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也

（260）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

————补叙236阳明湿热蕴结偏里发黄的证治

证候：身黄如橘子色——黄色鲜明属于阳黄，身目小便具黄，乃湿热蕴蒸，胆汁外溢

小便不利——湿热蕴碣，水湿不得下行

腹微满——湿热蕴结，腑气壅滞

（二）栀子柏皮汤证

（261）伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。——阳明湿热蕴结，热重湿轻的证治

病机：湿热蕴结中焦（热重于湿），肝胆疏泄失常，胆汁外溢

证候：身黄——阳黄

发热——寒热蕴结，不能宣发于外

心烦懊恼，口渴苔黄——湿热内郁

治法：清热利胆，兼以泄湿退黄

方药：栀子柏皮汤（栀子，甘草，黄柏皮）

（三）麻黄连轺赤小豆汤

（262）伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之

病因病机：湿热郁结，胆汁外溢，兼有表邪

证候：身必黄——湿热郁结，胆汁外溢

发热恶寒，无汗，身痒——

治法：解表清理，利湿退黄

方药：麻黄连轺赤小豆汤（潦水，下雨后地面上积聚的雨水）

麻黄、连翘，杏仁，赤小豆，大枣，桑白皮，生姜，甘草

临床应用：阳黄兼有表证

（4）寒湿发黄证

（259）伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。——论寒湿发黄，证治及禁例

病因病机：表病过汗，损伤中阳，或脾胃素虚，感受寒邪，寒湿中阻，肝胆疏泄失常

证候：身目为黄——身黄目黄，小便黄，黄色晦暗，乃寒湿中阻，胆汁外溢

畏寒身倦，脘闷腹胀，食少便溏，苔白脉缓——寒湿内盛

治法：于寒湿中求——温中散寒，除湿退黄

方药：茵陈术附汤，茵陈四逆汤

治禁：不可清下

与湿热发黄辨证

（5）欲作谷疸证

（195）阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

（6）被火发黄证

（200）阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

2、血热证

第6节 阳明病辨证

1、辨中风中寒

（243）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。

————辨阳明中寒的呕逆的证治

病因病机：胃中虚寒，浊阴上逆

证候：食谷欲呕——阳明中寒，浊阴上逆

神疲乏力，舌淡苔白，脉缓物理——胃中虚寒

治法：暖肝温胃，降逆止呕

方药：吴茱萸汤（吴茱萸，人参，生姜，大枣）——暖肝温胃，通阳泄浊，降逆止呕良方

————上焦有热的证治

病因病机：上焦有热，胃失和降

证候：食欲呕吐——上焦有热，胃失和降

得汤反剧——上焦有热，用吴茱萸汤以疗热，必拒不受

治法：清上焦邪热

方药：栀子生姜豉汤，黄连汤

2、辨虚证实证

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