医疗机构变更申请报告书模板
发布时间：2021-08-12 来源：文档文库
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医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法 定 代 表人 （主要负责人）（章）
申 请 日 期年月日
中华人民国卫生部制
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. . 附表6-1 (一 申 请 变 更登 记 事 项
项目 名称 地址
原核准登记事项
合计： 固定 资金 流动 资金
申请变更登记事项
法定代表人 （主要负责人）
所有制形式 服务对象 服务方式
合计：
固定 注册资金 资金 （资本） 流动
资金 诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
2 / 6
. .
附表6-2 （二）提 交文 件，证 件 与 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变更登记提交文件、证件
申请变 更登记
理由 法定代表人
（主要负责人）签字：年月日
医疗机构地址： ：联系人：： 上级主 管部门 签署意 见
年月日（章）
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. 