中国胃食管反流病共识意见《中华内科杂志》2007,46(2)：170-
中国胃食管反流病共识意见《中华内科杂志》2007，46（2）：170
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科 袁耀宗
一、胃食管反流病最新全球定义
胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease，GERD）系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。
典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断GERD；夜间酸反流会导致睡眠障碍；许多GERD患者存在上腹痛，可能是一种主要症状 ；一些患者的反流相关症状与运动有关；非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据，故归为一种有症状的反流综合征 。
二、GERD 的分类及其定义
GERD 可分为非糜烂性反流病（non-erosivereflux disease，NERD）、糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）和Barrett食管（Barrett’s esophagus，BE）三种类型，也可称为GERD相关疾病。Fass 等认为GERD的三种类型相对独立，相互之间不转化或很少转化，但有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。
NERD 系指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见BE和食管黏膜破损。
EE分级标准
EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准，根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D 级。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。在GERD的三种疾病形式中，NERD最为常见，EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联和进展的关系需作进一步研究。
三、反流症状群
与反流相关的症状称为反流症状群。典型和常见的反流症状为烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种，如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，此外还有食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。烧心系指胸骨后烧灼感。反流系指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。
反流相关症状对患者的生活质量产生明显负面影响时称为不适症状。如没有产生负面影响，则不作为GERD的诊断依据。一周中≥2d有轻度症状或一周中≥1d有中、重度症状即可认为是不适症状。在临床实践中，是否作为不适症状应由患者自己决定。
四、患病率
GERD是常见疾病，全球不同地区患病率亦不相同。
西欧和北美GERD症状的患病率为10%～20%。法国一项全国范围的调查发现31.3%的人曾发生过GERD的典型症状，7.8%每周至少发生一次GERD的典型症状。西班牙一项大规模流行病学调查显示，GERD的患病率为15%。美国一项全国范围的调查发现GERD的患病率为14%。瑞士的调查发现成人反流性疾病的患病率为17.6%。
亚洲报道的GERD患病率各不相同，但通常较低。日本GERD症状的患病率约为6.6%。韩国社区居民GERD症状的患病率为3.5%。新加坡社区居民GERD症状的患病率为10.5%。中国广东社区人群研究调查了3 338人，发现每周有烧心症状的患病率为6.2%。北京和上海两地同时进行的人群调查结果显示GERD的患病率为5.77%。
亚洲国家的资料显示内镜检查对反流性食管炎的检出率为3.0%～5.2%。李兆申等回顾总结了14年间近13万例接受内镜检查的病例，结果显示反流性食管炎的内镜检出率为2.95%。胡兆元等回顾总结了10年间5万例接受内镜检查的患者，结果显示反流性食管炎的检出率为4.1%。提示反流性食管炎的检出率正逐年升高。
五、危险因素
国内外资料显示GERD发病的危险因素包括年龄、性别、吸烟、体重指数（BMI）增加、过度饮酒、动、社会因素、心身疾病、家族史等。
六、发病机制和损伤因素
GERD的发病机制为防御机制削弱和食管酸清除能力下降，主要表现为食管下括约肌压力（LESP）降低、一过性食管下括约肌松弛（tLESR）过度等。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物（主要是胃酸）反流入食管，引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也可造成食管黏膜损伤。
七、GERD的诊断
1. 根据GERD症状群作出诊断
①有典型的烧心和反流症状，且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据，临床上可考虑为GERD。②有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、哮喘。③如仅有食管外症状，但无典型的烧心和反流症状，尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状（如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良）、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。
2. 上消化道内镜检查
由于我国是胃癌和食管癌高发国家，因此已广泛开展内镜检查。对拟诊患者一般先行内镜检查，特别是症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者，或患者自身希望行内镜检查时。上消化道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等；有助于NERD的诊断。与先行诊断性治疗相比，先行内镜检查能有效缩短诊断时间。研究证实有反流症状的GERD患者可能间断性地出现食管黏膜破损，大多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会加重。
3. 诊断性治疗
对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗（PPI 试验）已被证实是行之有效的方法。建议服用标准剂量PPI，一日两次，疗程1～2 周。服药后如症状明显改善，则支持酸相关GERD的诊断； 如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD，同时还启动了治疗。其本质在于PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系，是反流相关的检查。
PPI 阴性有以下几种可能： ①抑酸不充分； ②存在酸以外因素诱发的症状；③症状不是反流引起的。PPI 试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点， 