护理部简报
2016年6月第1期（总第1期）
康桥医院护理部主办二O一六年六月二十三日
.
2016年上半年给药错误事件分析及持续改进
给药错误事件药物途径情况分析：
2015年上半年给药错误发生途径
4.543.532.521.510.50
误
误
误
误
错
误
错
错
错
药
错
药
药
药
药
药错误
120.0%
4
100.0%
377.8%
88.9%
100.0%
100.0%100.0%
80.0%60.0%
44.4%
11
0
0
40.0%20.0%0.0%
给
给
给
给
液
给
射
注
药
输
药
注
推
服
脉
用
肉
脉
口
静
外
肌
静
从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药。
.;
皮
下
注
射
给
.
给药错误药品风险级别情况分析：
2015年上半年给药错误药物风险级别
109876543210
非高危
A类高危
B类高危
C类高危
0
0
0
0.0%
9100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%
系列2系列1
从以上图表分析，给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
利用系统原理分析给药错误的主要原因及整改措施：
改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
系统
原因分析
因素给药错误的主要原因及改进
.;
整改措施
1、没有严格执行查对制度，没有严格落实三查八1、严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 