表四
中山大学考生体格检查表
（此表请用A4纸双面打印）
(体检医院必须为二级甲等以上医院)
网上报名号： 报考院系： 报考专业：
姓 名 | 性别 | 出生 年 月 日 | 婚否 | 半 脱 身 帽 一 照 寸 片 | |||||||||
文化程度 | 民 族 | 职 业 | |||||||||||
籍 贯 | 考生本人通讯处 | ||||||||||||
所在单位名 称 | |||||||||||||
既往病史 | 体检医院 骑缝章 | ||||||||||||
（以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||
五官科 | 眼 | 裸 眼视 力 | 右 | 矫 正视 力 | 右 矫正度数 | 医师意见 （签字） 1、 眼科 2、 耳鼻喉科 3、 口腔科 | |||||||
左 | 左 矫正度数 | ||||||||||||
其 他眼 病 | 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码 | |||||||||||
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 | |||||||||||||
耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳 疾 | ||||||||||
左 公尺 | |||||||||||||
鼻 | 嗅 觉 | 鼻 及 鼻 窦 疾 病 | |||||||||||
颜面部 | 咽 喉 | ||||||||||||
口腔 | 唇 | 门 齿 | |||||||||||
其他 | |||||||||||||
外科 | 身长 | 厘米 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 | 医师意见 （签字） | |||||||
淋巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | |||||||||||
四肢 | |||||||||||||
关节 | 平跖足 | ||||||||||||
其他 | |||||||||||||
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取、入学，也将被取消入学资格。
内 科 | 血 压 | 毫 米 汞 柱 | 脉 搏 （次 / 分） | 医师意见 （签字） | ||||
发 育 及 营养状况 | ||||||||
神 经 及 精 神 | ||||||||
肺 及 呼 吸 道 | ||||||||
腹 部 器 官 | 肝 | |||||||
脾 | ||||||||
其他 | ||||||||
化 验 检 查 （要附化验单据） | 血常规 | 肝功二项 | 尿糖 尿蛋白 | |||||
胸 部 放 射 线 检 查 | 医师签字 | |||||||
其 他 检 查 | 口 吃 | 外 貌 异 常 | ||||||
体 检 结 论 | 负责医师签字 （盖章） | |||||||
体 检 医 院 意 见 | 体检医院 年 月 日（盖章） | |||||||
复 审 意 见 | 复审单位签字 （盖章） | |||||||
备 注 | ||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/d41bd17bed3a87c24028915f804d2b160a4e8644.html
文档为doc格式