吉林大学XX联谊医院进一步加强抗菌药物临床应用管理工作方案2018年doc

发布时间：2020-04-20 20:23:26 来源：文档文库

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吉林大学XX联谊医院进一步加强抗菌药物临床应用管理工作方案（2018年doc

附件吉林大学中日联谊医院进一步加强抗菌药物临床应用管理工作方案（82018年版）

一、制订依据根据《抗菌药物应用管理办法》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔xx〕42号）及《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔xx〕10号）要求，制订本方案。

二、范围及目的（一）范围全院各相关医疗科室。

（二）目的巩固抗菌药物临床应用管理成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，着力解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、组织机构与工作职责（一）成立抗菌药物临床应用管理工作领导小组组长赵国庆副组长张天夫、刘天戟、郭彩霞、韩晓宏成员于倩、王宗强、伏鑫、刘永华、刘玉梅、佟文霞、张海龙、徐雪松、魏仲航（以上人员按姓氏笔划排序）秘书肖博晗工作职责1.制定和完善抗菌药物临床合理应用的各项技术规范和规章制度；2.组织开展临床科室抗菌药物临床合理应用相关培训；33..制定阶段性工作目标，具体工作细化分解至各职能部门，组织开展抗菌药物临床应用专项督导检查；4.制定抗菌药物合理应用监管措施及奖惩办法，确定各临床科室抗菌药物管理指标，监督各临床科室工作的落实情况，并根据落实情况进行奖惩；5.每季度召开一次工作会议，讨论近期工作目标完成情况，总结经验教训，制定下一步具体工作实施计划。

（二）相关职能部门分工及工作职责1.医务部

（1）组织协调各部门认真落实工作小组制定的各项工作任务；

（2）组织各部门制定抗菌药物合理应用的技术规范和规章制度；

（3）在药学部的配合下，负责制（修）订本机构抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政主管部门备案；

（4）监管处方点评结果、抗菌药物指标监测结果及细菌耐药情况；

（5）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理应用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的培训，每年至少一次；

（6）根据医院全院细菌耐药监测情况及药学部上报的抗菌药物使用情况，或根据专家提议，定期（半年）或不定期组织召开细菌耐药干预小组会议，向医院感染管理委员会和药物与治疗委员会（药事管理委员会）提交报告，对抗菌药物是否需要轮换作出决定；

（7）负责医师抗菌药物使用权限、调剂权限的审核和日常管理；

（8）与药学部共同组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

每月组织至少25%的具有抗菌药处方权医师开具的处方（或医嘱）进行点评，每位医师至少50份处方（或医嘱）；

（9）组织协调各部门对抗菌药物应用情况进行督导检查，并根据情况落实奖惩；

（10）负责临床合理用药软件系统（HYGEA）的临床科室、医生权限、手术切口的维护。

2.药学部

（1）认真贯彻抗菌药物动态监测和超常预警制度，每月15号之前将上月监测结果按要求上报医务部；

（2）做好抗菌药物监测网工作，及时抽查病例，填写各种药事报表，按卫生部要求及时上报数据；

（3）负责抗菌药物临床应用相关指标计算统计分析工作，每月15号之前上报医务部；

（4）实行临床药师制，提高临床药师在抗菌药物临床应用管理中的作用；每月10号之前将抗菌药物处方点评情况上报医务部；

（5）配合医务部做好抗菌药物督导检查工作；

（6）负责临床合理用药软件系统（HYGEA）的抗菌药物目录维护。

3.医院感染管理部

（1）负责围手术期预防用抗菌药物给药时机的监控管理；

（2）进一步完善院内感染管理相关规章制度和相关诊疗操作规范；

（3）进一步加强各科室的院内感染控制和监管，尤其是针对重点科室（如手术室、镜检科、ICU、血透室、供应室等）和重点部位的管理；

（4）加强手术器械、用品的清洗、灭菌、包装的管理；

（5）加强医疗废物的管理；

（6）负责对全院医护人员进行院内感染相关知识培训。

4.护理部

（1）负责落实探视管理制度；

（2）积极配合临床医师按要求规范使用抗菌药物，按规定执行医嘱；

（3）按医院感染管理部要求管理病房、处置室、手术室等消毒卫生工作。

5.检验科（微生物室）

（1）按要求每月上报细菌耐药监测结果及各科标本送检数量，每月15号之前将上月监测结果按要求上报医务部、医院感染管理部；

（2）做好细菌耐药监测网工作；

（3）负责配合医务部对全院医生进行临床合理应用抗菌药物与病原学相关部分的培训；

（4）每季度有细菌耐药监测分析报告，上报医务部、医院感染管理部。

66．纪检监察工作部

（1）负责定期进行抗菌药物合理应用监督工作；

（2）对抗菌药物不合理使用情况及时采取干预措施，对有问题的医生进行诫勉谈话；

（3）依照相关制度对违规行为进行处罚。

7.信息中心

（1）配合医务部、药学部不断提高、完善抗菌药物管理信息化水平；

（2）协助提供抗菌药物管理的相关统计数据及指标。

（三）成立抗菌药物临床应用管理工作专家指导小组组长谭平副组长徐雪松成员于倩、卢振霞、朱庆

三、刘玉梅、刘永华、孙立波、李巍、谷欣权、辛华、赵兴利、赵忠岩、赵建军、姜涛、盛传伦、霍鹏飞秘书凡炼炼、马海明（以上人员按姓氏笔划排序）工作职责1.抗菌药物专家指导小组在抗菌药物工作小组领导下开展工作，对药事管理委员会负责，负责全院抗菌药物合理应用督导工作，检查并落实《抗菌药物临床应用指导原则（xx版）》及国家卫生计生委抗菌药物临床应用的相关管理规定；2.每月统计全院抗菌药物使用情况，并抽取病例对抗菌药物使用情况进行点评；每季度完成抗菌药物使用分析报告，提出合理使用建议，上报药事管理委员会；3.对医务人员进行合理应用抗菌药物的指导和培训，督促临床合理使用抗菌药物，不断提高全院抗菌药物合理应用水平，避免发生院内感染与药物不良反应。

（四）各相关医疗科室成立本科室抗菌药物临床应用管理小组，组长为科室主任，小组成员包括各医疗组负责人。

工作职责1.认真贯彻执行抗菌药物各项管理制度及指导原则；2.负责监督本科室抗菌药物门诊处方、住院医嘱开具的合理性；3.负责督促微生物检验样本的送检；4.及时解决本科室不合理使用抗菌药物的问题。

对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施；5.请药学部临床药师参与疑难危重症患者会诊；6.对本科室医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，或请药学部临床药师协作完成。

7.根据自身学科特点，研究制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。

四、工作内容（一）落实相关法律、法规、规章和规范。

贯彻落实《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

（二）落实岗位责任制。

各科室主任为抗菌药物合理应用管理工作第一责任人，按照本方案有关要求及《吉林大学中日联谊医院抗菌药物合理应用责任书（2018年）》签订的内容，认真落实相关工作。

抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

充分发挥医院人力资源及技术设备优势，加强感染专业医师、微生物检验专业技术人员及临床药师等专业化队伍的工作建设，使其在抗菌药物临床应用专项整治工作中发挥重要作用，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度1.按照医院制定的抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。