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第四节社区护理计划的实施

发布时间：2016-01-19 15:27:23 来源：文档文库

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第四节社区护理计划的实施

社区护理实施（community nursing implement）是指社区护理计划实施后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。社区护士通过进行健康教育、发现危险因素、建立支持系统等。社区居民不仅仅是被动护理服务的接受者，而且是护理计划实施过程中的主动参与者。社区护理计划实施成功与否，与护士的领导，决策和沟通能力有很大关系，对社区护士要求较高。计划实施步骤如下：

一、实施社区护理计划

社区健康干预的对象是社区居民，获得预期结果的必要条件是社区居民的积极参与。社区护理人员有义务唤起社区居民的健康意识，使他们承担对自己得健康应负的责任。

计划实施的步骤为：

1．实施前的准备工作在实施计划前，明确几个问题，如“实施过程中每个人的任务是什么”“是否明确实施的目的、工作日程”等，才能保证护理计划的顺利实施。

2．实施时为护理对象营造一种安全舒适的氛围，计划实施地点、环境、室温、设备等均应考虑在内。

3．完成护理计划与其他卫生人员分工协作，共同完成护理计划。

4．确认及排除各种干扰因素：在实施过程中，要对每天的活动详细了解，如确认人力、时间、环境安排是否合理，针对那些干扰因素要重新评估，随时进行监测、调整、监督。

5．记录护理实施情况社区护士要及时、如实、准确地记录护理计划实施情况以及服务对象的反应，体现护理的动态性和连续性。

二、社区护理计划的实施评价

社区护理评价是护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。评价并不意味着护理程序的终止，若目标达到，说明通过护理措施，解决了护理问题；若目标未达到，则要对原因进行分析，并重新评估，从而形成护理程序的循环。社区护理干预的有效性依赖于对社区健康的连续性评估，以及根据实际情况的变化对护理计划的不断修改和实施。

（一）社区护理评价分为结果评价和结构-过程评价。

1．结构-过程评价是按护理程序中各个阶段的质量标准加以评价。如在评估阶段，是否及时、准确、全面的收集社区的资料；在确定健康问题阶段，问题是否反映了居民的健康需求、健康问题的可行性等；在计划、实施阶段，评价是否充分考虑居民的主观能动性、参与意识，是否考虑有效利用社区资源、实施是否按计划进行等，通过评价不断发现问题和解决，指导护理活动的不断完善。

2．结果评价结果评价是在社区经过护理干预后，所达到的目标和指标的总体评价，判断目标是完全达到、部分达到、还是未达到。分为近期结果评价和远期结果评价。近期结果评价主要包括护理对象的知识、态度和行为改变情况等。远期结果评价包括疾病及其危险因素的变化情况，费用效益评价等。

（二）社区护理评价方法

1．干预活动的快速评价法包括（1）定性调查法：即专题小组讨论、个别访谈法和观察法。（2）定量调查法：即抽样问卷调查法和特殊问卷调查法。

2．利用监测系统的监测结果评价包括（1）行为危险因素监测：即评价护理对象的知识，态度和行为的变化情况。（2）人文环境监测：即评价政策和社区环境因素的改变。（3）死亡监测：即评价护理对象疾病死亡率的变化。（4）发病监测，即评价护理对象发病率的变化。

（三）社区护理评价内容

1．健康目标的进展评价社区护理计划是否满足居民的需求、是否达到预期效果、达到程度如何、是否有未完成的目标及原因、有无需改正的地方、

2．护理活动的效果通常在进行社区护理干预后要评价的内容，要了解有无达到促进社区人群健康、维持健康、预防疾病的实际效果。

3．护理活动的效率评价时除了注意目标有无实现、效率也是不可忽视的一方面。将社区护理活动的投入与所获得的成果进行比较，了解投入/结果是否合理，有无超出计划的额定。

4．护理活动的影响力评价护理活动为社区人群所带来的社会效益，可从效益的持久性与收益人群的广泛性来判断。

（四）社区健康护理评价指标

1．社区卫生服务需求评价指标包括：发病率、患病率、死亡率、总人口健康着百分率、两周每千人患病人数、两周每千人患病日数、两周每千人患重病人数、两周每千人卧床14天人数、每千人患慢性病人数、每千成人患一种以上疾病人数。

2．社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生服务包括医疗服务、预防服务、保健服务、康复服务、健康教育服务和计划生育技术指导服务。具体评价指标有：医疗服务的相关指标、预防服务、保健服务、康复服务、健康教育和计划生育技术指导服务。

3．社区卫生资源的评级指标卫生资源包括人力、物力、财力、技术、信息等方面最常用的评价指标是每万人口医生数、每万人口护士数、每万人口药剂师数、每千人口床位数和卫生经费占国民总产值的百分率等。

4．费用的效益评价指标投入的费用一般包括直接费用和间接费用。直接费用包括社区卫生服务中心或站得医疗费以及设备费等实际耗费费用；间接费用包括因疾病造成劳动能力丧失等理论消耗费用。常用的评价方法有费用与效益分析、费用与效果分析和最小费用分析。

5．社区卫生读物影响力评价指标影响是指社区卫生健康护理服务对社区居民健康水平和居民健康质量所起的作用，对社会经济和社区文明事业的贡献，可以用质量调整生命年等指标表示。

6．生活消费模式指标生活消费模式指公众消费量及各种消费所占比例，可通过政府统计数据获得。生活消费模式指标有年纯收入、消费构成和居民消费水平等。

7．社会发展与社会公平指标社会发展离不开健康的个体，社会发展又是关于社区健康状况的重要间接指标。社会发展程度再高，若无社会公正做保障，社会居民的健康状况得不到改善。

（五）影响社区护理评价的因素

影响社区护理评价的因素社区护士自身的能力，社区护理评价过程中需要用社区护士的观察力、发现问题、分析问题的能力，而且社区护士解决问题的能力也会直接影响到评价的结果。因此，要求护士在工作过程中应用评判性思维对其过程和结果进行评价。

社区护理评价是社区护士对整个社区护理计划实施完成情况的回顾和总结，是社区护理程序的最后一个步骤，也是下一个护理程序的开始或制订下一步社区护理计划的基础。社区护士在护理实践中要重视社区护理评价的作用。

第五节社区健康档案建立与应用

一、建立社区档案的目的和作用

健康档案（health record）是记录与社区居民健康有关的文件材料，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，与预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。健康档案的建立是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一。在全科医疗服务、教学和科研中，社区健康档案具有不可忽视的作用。

1．掌握居民的基本健康信息和健康状况为全科医生及其他工作人员提供全面的基本资料，居民健康档案记录了社区居民个人和家庭的基本情况和健康情况，尤其注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素和干扰效果，社区医生可以方便、迅速的掌握社区居民中健康问题的发生、发展规律，变化情况和转归过程，了还可以对社区居民的疾病谱，死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的整体健康情况。因此，居民健康档案是社区医生开展工作的基础资料，也是保障社区卫生服务的重要组成部分。

2．有助于更好地开展社区护理工作完整的居民健康档案能够较全面的反映社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用状况，是社区卫生服务的依据。社区相关机构可更好的利用社区卫生人力、物力及财力资源，使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务，还有利于组织各种健康活动，例如体检等。电子健康档案的建立和发展使社区卫生服务的管理更加方便、科学。并根据病种进行分类管理，提供更方便、优质、科学得医疗、护理和保健服务，使社区卫生服务走向系统化、程序化、制度化的科学管理轨道。

3．为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息资料健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录。一方面，健康档案反映了生物、心理和社会方面的许多问题，具有真实性、连续性和逻辑性，可运用于医学教学，有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力；另一方面，准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为科学研究提供了理想的科研资料。

4．为社会卫生规划提供资料来源完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息，为社区卫生服务中心和其他部门提供医疗、预防、保健、计划生育、健康教育、康复医疗等需求信息。还记录了有关社区卫生机构，卫生人力等社区资源的信息，从而为社区诊断、制定社区卫生服务计划提供基础资料，并对我国卫生政策方针的制定和卫生投入具有重要的参考作用。

5．司法工作的重要参考资料全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗即法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。完整、准确、系统的健康档案是考核全科医生、护士医疗护理文书书写及技术水平的一个重要资料。

二、健康档案的种类和内容

居民健康档案主要分成三类：个体健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。其中个人健康档案和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区健康调查将社区卫生状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented record ,POMR）是1968年由美国的 Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。

（一）个人健康档案

个人健康档案包括：以问题为中心的个人健康问题记录、以预防为导向的周期性健康问题记录、保健记录（保健卡）。预防性记录、长期用药记录、化验及辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会议记录、慢性疾病人随访记录、家庭病床记录等。

1．以问题为中心的个人健康问题记录包括：个体健康档案封面、备忘录、个人基本资料、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记录。

（1）个体健康档案封面（表2-1）

表2-1 个人健康档案封面

（2）备忘录（表2-2）

表2-2 备忘录

（3）个人基本资料：主要体现在以下几个方面：1）既往健康史，包括生活事件，如住院史、手术史、失恋、丧偶、失业等。2）个体特征，如气质类型、个性倾向、语言表达能力、记忆力、注意力、想象力和思维能力、行为类型等；3）健康行为资料，如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等；4）家庭生活史，包括家族史、成员患某种病遗传病史、家庭成员的主要疾病及目前的健康状况、家庭生活主要事等。5）临床资料，包括各种测量及检查结果、心理评价等资料等。

（4）健康问题目录：是健康档案的主要内容，所记录的问题是指过去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况，可以是诊断明确或不明确的疾病，也可以是无法解释的症状、体征或异常的实验室检查结果，还可以是生物、社会、经济、心理、行为方面的问题(如失业、丧偶、偏离行为等)。问题通常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表格中。健康问题目录分成主要健康问题目录（master problem list ）和暂时性健康问题目录两大类。前者多列入慢性健康问题和健康危险因素及尚未解决的问题，后者多列入急性、暂时性或自限性健康问题。如果时间不充分，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，要求医生定期进行小结。问题目录能动态记录病人一生中所发生健康问题，通常放于健康档案之首，以便掌握病人的情况。（表2-3~表2-5）

表2-3 主要健康问题目录表

表2-4 暂时性健康问题记录表

表2-5 长期用药明系表

（5）病情流程表（flow-sheet）:病情流程表是是对某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它以列表的形式概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、体征、生理生化指标和一些特殊价差结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理检测结果等。流程表通常是在病情（或问题）进展一段时间后，将资料做成图标化的总结和回顾、从而概括出清晰的轮廓，以便社区医生及时掌握病情，分析疗效，科学评估病人的预后情况，对治疗方案作出及时调整，制定病人教育计划等。病情流程图并非所有人都适用，它主要用于慢性病或某些特殊疾病的观察和处理记录。(表2-6)。

表2-6 病情流程表

病情流程表是针对主要健康问题而设置的，尤其是针对需要长期监测的慢性疾病和某些特殊疾病的病情变化及治疗情况做连续性记录，并非用于所有病人，其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。病情流程表可根据不同疾病的观察项目设计成不同的格式，记录不同的项目。如果需要观察的指标较多，可分别制成若干张监测表，如症状、体征监测表、实验室检查监测表等。

（6）问题描述（problem statements）及进展记录（progress note）：问题描述及进展记录是以问题为导向的健康档案记录方式的核心部分，是病人每次就诊情况详细记录。问题描述是指将个体健康问题列成问题目录，再将问题目录表中的每一问题按序号以S-O-A-P的形式进行描述。即按照主观资料（subjective information，S），客观资料（objective data，O），评估（assessment， A），计划（plan，P）的顺序进行描述。S：代表病人的主观资料，是由病人及家属提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。O：代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。A：代表评估，是问题描述的关键部分，是医生根据获得的主，客观资料，通过综合分析，对问题做出全面的评估，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。P：代表计划：针对每一问题做出医学诊断计划、制定治疗计划以及预防、保健、康复和健康教育计划。护理学中是指收集主客观资料、做出护理诊断、护理问题、制定护理计划（表2-7）

表2-7 问题描述记录表

（POMR健康问题记录方式SOAP书写范例）

* POMR 是以问题为导向的健康档案记录方式，英文为problem oriented medical record

2、以预防为导向的周期性健康问题记录定期体检是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个人而设计的健康检查，目的是为了疾病的早期发现、早期诊断。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采用。表2-8

表2-8 成人周期性健康检查表

姓名：▁▁▁ 年龄：▁▁▁ 性别：▁▁▁ 建表日期：▁▁▁

3．以预防为导向的保健记录（保健卡）它是国家卫生法规对某些特定人群实行初级卫生保健记录，包括围生期保健、儿童保健。青少年保健以及各种计划免疫和预防接种等。保健记录根据建档对象，以附录活页形式附在个人档案后。

4．慢性病病人随访记录慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填在专门设计的表格内，安事件顺序记录病人的有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，科室处理情况，健康教育指导与实施进展情况及效果评价。表2-9

表2-9 慢性问题

（二）家庭健康档案（family health record）包括封面、家庭基本资料、家系图、家庭卫生保健记录，包括围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种成员健康资料，是全科医生和护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考资料。

1．封面包括档案号、户主姓名、社区、建档护士、家庭住址、电话等内容。

2．家庭基本资料包括家庭住址、人数及每个人的基本资料、建档医生和护士的姓名，建档日期等。表2-10

表2-10 家庭基本情况

3．家系图家系图是以绘图方式表示家庭结构、家庭成员健康状况以及相关的社会资料。由于家系图可以快速而清晰地显示某一个家庭的概貌，因此是社区医疗中非常实用的资料。其使用符号有一定的格式。通常，家系图应包括以下一些内容：

1）家庭中两代或两代以上成员的关系、各家庭成员的姓名、出生年份或年龄、婚姻状况。如果家庭成员中有死亡者，应注明其死亡年份或年龄、死亡原因、家庭成员患有的主要健康问题，并可采用某些标志，简单的图标、生活在一起的家庭成员。家庭中得同一代人，在图中应按出生先后自左向右排列。

4．家庭卫生保健记录记录家庭环境的居住条件、卫生状况、生活方式等，这是评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。

5．家庭健康相关资料包括家庭结构、家庭功能（可用家庭功能量表进行评估）、家庭生活周期等资料。

6．家庭主要健康问题目录家庭主要问题目录中所列的问题可依据编号按POMR中的SOAP方式描述。家庭主要健康问题目录的内容一般包括序号、问题发生日期、问题名称等（表2-11）

表2-11 主要家庭健康问题目录表

7．家庭各成员的个人健康档案同个人健康档案

（三）社区健康档案

社区健康档案（community health record）是由全科医生和社区护士提供、以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及居民健康状况等信息的系统性资料。目的是使社区医生、护士及相关人员了解社区卫生状况、居民健康状况以及各种与居民健康有关的资料，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。完整的社区健康档案主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况四个部分。是全科医师和社区护士以社区为单位实施保健的重要参考资料。

1．社区基本资料包括社区地理及环境状况以及影响居民健康的危险因素，社区产业及经济状况以及影响居民的健康因素，社区动员潜力（指可以动员起来为居民健康服务的社区人力、财力和物力），社区组织的种类、配置及相互协调等情况。

2．社区卫生服务资源社区卫生服务资源主要指卫生服务机构和卫生人力资源状况。主要包括：

（1）卫生服务机构：卫生服务机构指直接（间接）为居民提供卫生服务机构、我国的卫生服务机构主要包括：1）医疗保健机构：如医院、疾病控制中心、保健所、社区卫生服务中心等。2）福利机构；如福利院、养老院等；3）医学教育机构：如医学院校等。每个机构的地点、服务范围、优势服务项目等均有必要记录在社区档案中。这些可作为医生进行转、会诊的依据，从而更好地为居民服务。

（2）卫生人力资源：卫生人力资源主演记录本社区卫生服务人员的数量、构成、结构（包括年龄结构、专业结构、职称结构）等。

3．社区卫生服务状况

（1）门诊统计：每年的门诊量、内容种类及构成。

（2）家庭访视和居家护理的人次、转诊统计：转诊统计包括转诊病人数(转诊率)、转诊疾病种类及构成、转诊单位等。

（3）住院统计：包括住院病人数量(住院率)。患病种类及构成、住院起止时间等。

4．社区居民健康状况

（1）社区人口资料：包括人口数量、年龄、性别构成（表2-12）、各年龄组性别比、文化构成（表2-13）、婚姻状况（表2-14）、职业、家庭构成（表2-15）、出生率、死亡率等。

（2）患病资料：如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、残疾率、疾病分布等。

（3）死亡资料：包括年龄、性别、职业和死因谱。

（4）社区居民健康危险因素评估:如不良饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力时间、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等。

表2-12社区人口性别、年龄构成表

表2-13 社区人口文化构成表

表2-14 社会婚姻状况构成表

表2-15 社区家庭构成表

三、社区健康档案的管理与应用

建立完整、真实、动态的健康档案，有利于社区卫生服务工作者了解居民对社区卫生服务的需求，从而提供优质、综合、连续的社区卫生服务，提高社区居民的健康水平。

（一）居民健康档案的建立

居民健康档案建立是社区人群健康状况监控管理的一种重要手段，是一项长期的、系统的工作。信息采集的工作应当采用入户调查、开展日常医疗、预防和保健、慢性病筛查、义诊活动中，即开展“六位一体”的社区卫生服务过程中均可建立居民健康档案。全科医师对所管辖地区正确做出社区诊断基础上，分步推进健康档案的建立，将重点人群、重点疾病、慢性疾病作为第一步建档与随访对象，然后逐步完成本地区人群的健康档案建立。

1．建档前做好宣传工作，取得居民的支持和配合，提高建档率。

2．就诊服务对象的建档辖区居民到镇卫生院、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。

3．重点管理人群的建档通过入户调查、疾病筛查、健康体检等多种方式组织医务人员为重点管理人群建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

4．随时补充和更新健康档案内容根据复诊或随访情况，在该居民健康档案里补充和或更新相关内容。

5．健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放有条件的地区逐步建立电子健康档案信息系统，从而高效地使用居民健康档案资源，提高社区卫生服务水平。

（二）建档方式的现状

1．个别建档是居民来社区卫生服务中心（站）就诊或建立家庭病床时建档，然后通过诊疗接触、家庭访视和居家护理等方式，逐渐完善个体健康档案和家庭健康档案。这种方法简单易行，省时省力，但不容易得到完整、全面的资料，家庭的其他成员参与较少，全科医生与家庭的关系不够密切。

2．普遍建档是由全科医生和社区护士在一段时间内访问社区中每一个家庭成员及家庭做一次全面评价而建立档案。这种建档方式需要花费大量的人力、财力、物力，但是能收集辖区内所有家庭和家庭成员的基本资料，有利于卫生服务人员针对普遍存在的问题及其危险因素开展健康教育、健康检查和健康促进活动，意义很大。

3．社区建档社区卫生工作者，主要是社区护士每半年或一年将社区健康相关资料和数据定期输入计算机，对社区健康进行动态监测和管理。可以利用个人和家庭普通建档的数据资料，进行统计分析所获得社区群体健康相关资料，另外还可以利用居委会和街道办事处、派出所、区政府、卫生防疫站和妇幼保健院等相关资料。这样可以节省人力、物力和时间。

　（三）居民健康档案的管理

目前我国社区居民健康档案正逐步实行计算机统一管理，但由于社区医疗和健康档案宣传的不普及，各区域社区居民档案的建立、管理与使用工作存在许多困难与不足。

1．健康档案管理存在的问题

1）档案内容、形式和信息收集缺乏标准：因缺乏全国性社区卫生信息化指导标准，相关医疗卫生机构自行开发的“社区卫生服务信息管理系统”软件标准不一致。

2）各部门信息化软件不能达到共享：不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源。

3）死档管理：由于软件设计受到限制，一次性输入的健康档案资料不能及时更新与添加，对慢性疾病的追踪、随访所产生的数据不能及时输入，仅仅作为一种摆设。

4）运行和维护成本存在“三高”：硬件、软件投入成本高；健康档案建立与电脑输入时人力资本投入高；动态管理、维护运行成本高。

5）人才的极端缺乏和信息利用不充分：基层医护人员普遍年龄偏大, 综合素质和技术水平较低，难以承担社区卫生信息化建设的任务。

2．健康档案的管理

1）建立和健全居民健康档案管理的相关政策和制度。

2）制定统一的信息化发展规划：采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和信息管理系统，以实现对居民健康档案信息的动态管理。

3）逐步实施健康档案的计算机网络化管理：通过电子档案进行动态管理，如定期整理，增补内容及档案分析，实现区域健康信息资源共享，有针对性地开展社区卫生服务。