成人疫苗接种知情同意书

成人疫苗接种知情同意书

疫苗简介：

人乳头瘤病毒疫苗：俗称宫颈癌疫苗，预防部分人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的宫颈癌等疾病，是唯一可预防癌症的疫苗，因宫颈癌对于女性的严重危害性，建议9周岁~45周女性及时接种，性生活可能导致HPV对宫颈的感染，所以无性生活前接种效果最好；

乙肝疫苗：适用于乙型肝炎病毒易患者，如医院抽血检测无乙肝抗体，需在6个月内接种3针；如检测抗体水平为弱，只需加强1针；

流感疫苗：适用于6月龄以上所有人群，预防疫苗相关型别的流感病毒引起的流行性感冒。因流感病毒变异，建议体弱的老人、儿童、学生每年接种；

23价肺炎疫苗：适用于2周岁以上且5年内未使用过此疫苗的所有人群，预防23种血清型的肺炎链球菌引起的肺炎球菌性疾病，特别适用于患有心血管病、肺病、糖尿病、肝硬化等体弱多病，但免疫功能正常的老人、儿童等高危易感人群，可与流感疫苗一同接种；

水痘减毒活疫苗：适用于1岁以上未感染水痘-带状疱疹病毒的易感人群，病毒传播途径为空气飞沫、直接接触，极易在幼儿园、学校、工厂等人员密集场合暴发传播；

麻疹减毒活疫苗：适用于8月龄以上易感人群，预防麻疹病毒引起的急性全身发疹性呼吸道传染病，极易在学校、工厂等密集场合传播。

请受种者仔细阅读以下内容：

◆接种禁忌症：对疫苗成分有过敏者，患严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者等。

育龄期妇女使用麻疹减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗等减毒活疫苗后三个月才可以怀孕；为保证疫苗的效果，使用免疫球蛋白制剂与减毒疫苗需间隔三个月。

◆接种反应：个别人群接种后局部可能出现红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，一般72小时左右可自行缓解。如接种部位有硬结，可热敷帮助吸收。极个别发生过敏反应，应及时咨询医生，必要时及时就诊。

◆接种后注意事项：接种现场留观30分钟无反应后方可离开，注意休息，多喝开水，不要做剧烈运动，注射部位要保持清洁，以防感染。

---------------------请受种者如实填写以下内容-------------------

1、如为女性，您的生理状态为：①正常状态、②生理期、③备孕期、

④孕期、⑤哺乳期

2、既往重大病史

①有（病名： ；发病时间： ；是/否痊愈） ②无

3、既往过敏史

（1）药物过敏史：①有（药物名称： 反应情况： ）②无

（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称： 反应情况： ）②无

（3）其它过敏史：①有（过敏物质： 反应情况： ）②无

4、家庭病史①有（病名： ；发病时间： ；目前状况： ）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：①有（已发热： 天；原因：

体温： ℃；测量时间： ） ②无

（2）有无腹泻：①有（已腹泻： 天； 次/天） ②无

（3）有无其它疾病：①有（病名： ） ②无

（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称： ） ②无

6、是否已了解疫苗告知和公示内容： ①不了解； ②已了解

7、其它需要说明的问题：

我将自愿接种：乙肝疫苗□、人乳头瘤病毒疫苗（宫颈癌疫苗）□、流感疫苗□、23价肺炎疫苗□、水痘减毒活疫苗□、麻疹减毒活疫苗□，其他： ，价格： 元。

受种者签名： 性别： 出生日期：

现居住地址： 接种日期：

受种者身份证号： 联系电话：

-----------------接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------

1、认真检查受种者填写的内容; 再次询问受种者目前健康状况；

2、医生意见（请在相应选项上打“√”）：

（未发现 /发现）相应疫苗的接种禁忌症，（可以 /暂缓）接种疫苗,接种部位为左上臂、右上臂、左大腿、右大腿、口服

3、疫苗生产企业： 批号：

医生签名： 年 月 日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b864d70f8f9951e79b89680203d8ce2f006665c0.html