狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。
被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级 | 接触方式 | 暴露程度 | 医师建议(在相应栏目划勾) | 患者/监护人员签名 |
I级 | 符合以下情况之一者:1.接触或喂养动物;2.完好的皮肤被舔 | 无 | 确认接触方式可靠则不需处置( ) | 同 意( ) 不同意( ) |
II级 | 符合以下情况之一者:1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤 | 轻度 | 1.处理伤口 ( ) 2.接种狂犬病疫苗 ( ) | 同 意( ) 不同意( ) |
III级 | 符合以下情况之一者:1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤;2.破损皮肤被舔;3.开放性伤口或粘膜被污染 | 严重 | 1.处理伤口; ( ) 2.接种狂犬病疫苗;( )3.注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白) ( ) 3.注射狂犬病疫苗 | 同 意( ) 不同意( ) 同意( )不同意( ) |
【不良反应】
狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。
狂犬病疫苗接种卡*
针次 | 第1针 (0天) | 第2针 (3天) | 第3针 (7天) | 第4针(14天) | 第5针(28天) | |
程序接种日期 | ||||||
实际接种日期 | ||||||
疫苗批号、效期及厂家 | ||||||
*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。
受种者(或监护人)签字: 联系电话:
医师签字:
接种单位(盖章):
日期: 年 月 日
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/b2d6a20e581b6bd97f19ea41.html
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