个险核赔专业化管理与考核方案
华泰财产保险股份有限公司
2003年2月
第一部分 个险核赔专业化管理与考核方案
个险专业化管理与考核的指标和内容有：
一、 管理指标：人员设施配备符合标准；
二、 技术指标：详见附件
个险专业化管理与考核的对象和内容有：
一、 二级机构和二级机构个险管理人员（二级机构的个险首席核赔人）的考核及评聘工作，主要由公司专业管理部门来进行；
二、 个险理赔人员的考核及评聘工作，主要由公司专业管理部门来进行；（指初、中、高级车险核赔人员、理赔定损、配件、复勘人员）
三、 个险理赔系列人员的考核及评聘工作，主要由分公司专业管理部门来进行；（个险理赔系列人员指与个险理赔有关的接报案、调查及理赔缮制人员）
四、 个险理赔系列人员的奖惩主要由专业管理部门来考核，人事、财务部门协助进行；
个险核赔专业化管理与考核的实施办法：
以专业化管理考核为主，分级管理考核为辅。考核与激励同时进行。公司提出考核方案，分级具体考核实施。
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=421.33&md5sum=2e60fb241a9070bc96a5a9e84608914f&sign=ac6335a940&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=485&ipr={"t":"img","r":"r_22","w":"421.33","h":"104.00","dataType":"gif","c":"word/media/image1.gif"})
分级考核管理如下图所示：
具体考核方案及考核细则附后。
专业化考核方案如下：
技术指标考核表：
考核项目 | 次分类 | 指标名称 | 定 义 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 | 考核频度 | 分值 |
核 赔 (100) | 预估损失偏差率Ⅰ | 期内∑┃实际赔付-预估损失┃/期内实际赔付*100% | 以预估损失偏差率10%为标准，得10分。每降低/增加1%加/减2分，偏差率Ⅱ小于0时不得分或倒扣分 | 业务数据库 | 半年 | 10分 | |
及时立案率 | 期内立案数/期内有效报案数*100% | 及时立案率季度考核标准为：80%-85%-90%-95%，10分。每超过1%加1分，每降低1%减2分。 | 业务数据库 | 半年 | 15分 | ||
会计年度结案率 | 期内已决案件数/期内立案件数*100% | 以结案率85%为标准，得10分。每超过1%加1分，每降低1%扣1分。 | 业务数据库 | 半年 | 10分 | ||
现场查勘率 | 期内现场查勘件数/期内立案数*100% | 盗抢赔案现场查勘率以100%为标准，单方肇事第一现场查勘率以50%为标准。每降低/增加1%减/加1分 | 实地岗位调查 | 半年 | 15分 | ||
人伤调查率 | 期内人伤调查件数/期内需人伤调查案件数*100% | 以人伤调查率80%为标准，得10分。每超过1%加1分，每降低1%扣1分。 | 实地岗位调查 | 半年 | 10分 | ||
案均赔款 | 年总赔款金额/年总赔款件数 | 保持下降趋势 | 系统数据 库 | 半年 | 10分 | ||
平均结案时间 | 总结案所用天数/总结案件数 | 以平均结案时间30天为标准，每增加/降低1天 就减少/增加1分。 | 系统数据 库 | 半年 | 10分 | ||
客户满意度 | 社会反映及业务人员反映 | 调查问卷 | 半年 | 10分 | |||
复勘率 | 期内复勘件数/期内定损件数*100% | 以复勘率为10%为标准，得10分。每超过1%加1分，每降低1%减1分； | 实地岗位调查 | 半年 | 10分 | ||
✧ 核赔技术指标提炼办法：
1、预估损失偏差率、及时立案率、会计年度结案率通过业务系统得出，偏差率为负值不得分，超过-3%倒扣分。
2、单方肇事第一现场查勘率、人伤调查率通过对考核期间的已决案件进行CFR得出。随机抽取考核期间已决案件30笔/核赔人：单方肇事案件15笔，人伤案件10笔，盗抢案件5笔。案件评估后对核赔岗、人伤岗、定损岗做出量化指标考核。 核赔内勤岗、接报案岗由核赔人根据日常工作记录进行岗位考核。
3、复勘率通过对复勘记录的检查得出。
三、核赔（系列）人考核制度
计算方法见各项指标定义及计算方法说明。考核频率总公司为每半年一次，分公司每季度一次。各岗位管理指标成绩评定方法如下：
对核赔岗、人伤岗、定损岗做出量化指标考核。 核赔内勤岗、接报案岗由核赔人根据日常工作记录进行岗位考核。配件岗单独进行考核。
（一） 核赔人岗考核内容：工作质量、工作时效、客户满意度
岗位名称 | 指标名称 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 | |
核赔人 管理指标 | 工作质量 （70分） | 责任认定准确，问题查找清楚（25分） | 保险标的、责任、期限认定准确（10分）：每次差错扣10分。 | 案卷评估 现场调查 |
对定损人员进行有效评价，能发现和提出问题、有评定记录（15分） 无任何记录和问题无分 | ||||
赔款计算准确（25分） | 保险责任计算准确（10分）：每次差错扣10分。 | 案卷评估 | ||
保险免赔计算准确（5分）：每次差错扣2分。 | ||||
实际价值、比例赔付、残值等计算准确（10分）：每次差错一项扣2分。 | ||||
单证齐全有效（20分） | 各种单证齐全有效（15分）：每差错一单证扣2分。 | 案卷评估 | ||
赔案整洁（5分）：装订、粘帖每次差错扣1分。 | ||||
工作时效 （20分） | 在规定时限内审批（10分）：每延迟一个赔案扣2分。 | 实地岗位调查 | ||
遵守车险操作程序及相关规定，确保卷宗与电脑一致性（10分）：每差错一赔案扣2分。 | 实地岗位调查 | |||
客户满意度（10分） | 耐心解答客户提出的有关问题，无客户有效投诉（10分） | 客户有效投诉 核赔调查问卷 | ||
有1-2次客户有效投诉或一次严重客户服务事故（5分） | ||||
有3次以上客户有效投诉或多次严重客户服务事故（0分） | ||||
附加分：因贡献突出或服务优质而得到嘉奖或有效客户表扬，每次加5分。 | ||||
（二）核赔内勤岗考核内容：工作质量、工作时效、客户满意度
岗位名称 | 指标名称 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 | ||||
p < class=' _5'> | 核赔内勤 管理指标 | 工作质量 （60分） | 所有内勤岗工作按业务流程的要求操作（30分）每次差错扣1分。 | CFR 岗位调查 | |||
p < class=' _5'> | 立案内勤立案准确，对已报案未立案进行跟踪管理，该注销予以注销，建立齐全、有效的未决卷宗（30分）。每差错一项扣1分。 | ||||||
p < class=' _5'> | 缮制内勤计算准确，审核单证齐全、有效，及时打印赔款计算书（30分）每差错一项扣1分。 | ||||||
p < class=' _5'> | 付款内勤核实领款人身份、及领款手续，及时给付领款单证（30分）每差错一项扣1分。 | ||||||
p < class=' _5'> | 工作时效 （20分） | 能及时完成本职工作（其中：立案内勤到立案材料后当日完成；缮制内勤收到完整未决赔案后当日完成）每次差错扣1分。 | CFR 岗位调查 | ||||
p < class=' _5'> | 客户满意度（20分） | 受到有效投诉1次扣3分。 | 客户有效投诉 | ||||
p < class=' _5'> | 附加分：因贡献突出或服务优质而得到嘉奖或有效客户表扬，每次加5分。 | ||||||
（三）查勘定损岗考核内容：工作质量、工作时效、客户满意度
岗位名称 | 指标名称 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 | |
查勘定损岗管理指标 | 工作质量 （50分） | 现场查勘（20分） | 出险原因、责任及施救情况清楚（4分）：每次差错扣1分。 | CFR 岗位调查 |
查勘报告内容完整，有查勘日期、查勘人签名（4分）：每次差错扣1分。 | ||||
有现场照片，并能如实反映损失情况（2分）：每次差错扣1分。 | ||||
重大案件及有疑点的案件有询问笔录（2分）：每次差错扣1分。 | ||||
定损项目合理、准确（3分）：每次差错扣1分。 | ||||
定损单内容完整，有工时配件明细，有定损人和车主签字（3分）：每次差错扣1分。 | ||||
对第三者财物损失有查勘定损说明（2分）：每次差错扣1分。 | ||||
现场查勘率（15分） | 盗抢案件现场查勘率应达到100%（5分）：每遗漏1次扣15分。 | |||
单方肇事案件第一现场查勘率应达到50%（10分）：每遗漏1次扣5分。 | ||||
估损偏差率（15分） | 估损偏差率低于10%（15分）：每增加5%扣5分；高于20%以上得0分。 | |||
工作时效 （30分） | 收到查勘派工单后，按《定损员工作实效规定》的时限要求完成查勘定损。延误一件扣10分。 | CFR 岗位调查 | ||
客户满意度（10分） | 无客户有效投诉（10分）：受到1次有效投诉扣2分。 | 客户投诉 核赔调查问卷 | ||
附加分：因贡献突出或服务优质而得到嘉奖或有效客户表扬，每次加5分。 | ||||
（四）人伤调查岗考核内容：工作质量、工作时效、客户满意度
岗位名称 | 指标名称 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 |
人伤调查岗管理指标 | 工作质量 （50分） | 调查伤者情况、医院情况（10分）：每次差错扣1分。 | CFR 岗位调查 |
调查伤势、治疗(抢救)情况（10分）：每次差错扣1分。 | |||
调查已使用医疗器械,药品,费用（10分）：每次差错扣1分。 | |||
调查继续医疗项目和费用（10分）：每次差错扣1分。 | |||
调查伤者其他情况（10分）：每次差错扣1分。 | |||
工作量 （30分） | 三者人伤住院案件的查勘率80%以上（30分）：每降低10%扣5分。 | 岗位调查 | |
工作时效 （10分） | 每有一件案件人伤调查未及时完成，扣2分 | 业务数据库结合岗位调查 | |
客户满意度（10分） | 无客户有效投诉（10分）：受到1次有效投诉扣2分。 | 客户投诉 核赔调查问卷 | |
附加分：因贡献突出或服务优质而得到嘉奖或有效客户表扬，每次加5分。 | |||
（五）接报案岗考核内容：工作质量、工作时效、客户满意度
岗位名称 | 指标名称 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 |
接报案岗 管理指标 | 工作质量 （60分） | 每一有效报案在电脑中有记录（20分）：每缺少一个扣5分。 | 业务数据库结合岗位调查 |
报案信息登录准确、详实（30分）：每错一项扣1分。 | |||
及时打印保单抄件（10分）： 每缺少一个扣2分。 | |||
工作时效 （20分） | 接报案后10分钟内报案材料交调度员(10分)：延迟一件扣2分。 | 业务数据库结合岗位调查 | |
客户满意度（20分） | 每一项客户有效投诉扣5分。 | 客户有效投诉 核赔调查问卷 | |
附加分：因贡献突出或服务优质而得到嘉奖或有效客户表扬，每次加5分。 | |||
（六）配件报价岗考核内容：工作质量、工作时效、客户满意度
岗位名称 | 指标名称 | 说明（评分换算方法） | 考核手段 |
配件报价岗管理指标 | 工作量 （40分） | 按规定建立常见车型配件库，每种车型100个易损件：每种遗漏扣5分。 | 岗位调查 |
工作时效 （20） | 第一时间答复定损人和复勘人的询问：无故延迟1次扣5分。 | 岗位调查 | |
工作质量 （30分） | 配件价格能依市场变化每月及时更新（15）：每一种车型未能及时更新扣5分。 配件库准确性较高（15分）：每次差错扣1分。 | 岗位调查 | |
客户满意度（10分） | 每一项有效投诉扣5分。 | 客户有效投诉 | |
附加分：因贡献突出或服务优质而得到嘉奖或有效客户表扬，每次加5分。 | |||
第二部分 个险核赔日常检查处罚办法
为加强车险管控，提高车险核赔系列人员工作效率以及工作质量，保证车险经营效益，各级机构的个险首席核赔人均应加强对两核系列人员日常行为的跟踪检查。在检查中发现属下列情形的行为，依据本规定实行处罚，处罚幅度在1-10分之间，每分为人民币20元。
核赔系列人员处罚规定：
一、 接报案岗：
1． 每一有效报案在电脑中有记录。每缺一个扣1分。
2． 报案信息登录准确、详实。每错一项扣1分。
3． 及时打印保单抄件。每缺一单扣1分。
4． 及时发出调度指令或（接报案后10分钟）交给调度。每延迟一件扣1分。
5． 违反其它工作规范要求的扣1分。
二、 查勘定损岗：
1. 接受客户或修理厂的吃请及受礼的扣10分。
2. 服务态度不好或未使用规范用语的扣2分。
3. 未接受派工擅自定损的扣5分。
4. 未依据保单抄件定损的扣1分。
5. 未审核历次报案、出险部位的扣2分。
6. 查验被保险车辆错误的扣10分。
7. 未拓印或拍照发动机号或车驾号的扣2分。
8. 查验两证有误的扣3分。
9. 属于应查验第一现场而未查验的扣10分。
10. 未核实出险时间、地点、原因、经过的扣2分。
11. 照片等证据收集错误的扣2分。
12. 确定保险责任错误的扣10分。
13. 未履行告知义务的扣1分。
14. 未使用公司统一制定的《工时费标准及配件价格表》每一项价格扣1分。
15. 非定损员定损的扣15分。
16. 《查勘报告》、《定损单》填写项目不完整、数字不准确的每项扣1分。
17. 工作量记录、材料上交不及时、不全面的扣1分。.
三、 人伤调查岗
1. 调查伤者、调查院方情况。每差错一项扣2分。
2. 调查伤者伤势情况、治疗（抢救）及费用情况。每差错一项扣2分。
3. 调查继续治疗项目和费用情况。每差错一项扣2分。
4. 调查伤者误工、护理等情况。每差错一项扣2分。
5. 及时缮制人伤调查报告。不及时的扣1分。
四、 核赔人岗
1. 保险标的及责任认定准确。每差错一项扣10分。
2. 保险赔偿计算准确。每差错一项扣2分。
3. 理赔单证齐全、有效。每差错一单证扣2分。
4. 在规定时限内审批。每延迟一个案件扣2分。
5. 通过审核赔案对核赔各岗位进行管控，针对不同情况根据本处罚办法提出处罚建议上报车险部（业管部）。对于应审核出问题而未审核出或审核后隐瞒不报的，每案扣5分。
6. 赔案装订顺序清楚，粘贴整洁。每次差错扣1分。
7. 属于上报赔案有2个以上核赔人的，责任划分原则：55%、45%（2人）；40%、30%、30%（3人）。
如果第二或第三核赔人在核案时发现第一或第二核赔人审核赔案有问题的，第二、第三核赔人无责任。
五、核赔内勤岗
（一）立案内勤
1. 立案及时、准确。每差错一项扣1分。
2. 做好已报案未立案的跟踪管理工作，该注销的予以注销。每差错一项扣1分。
3. 每月清理一次未决赔案。每差错一案扣1分。
4. 接收客户索赔材料齐全、有效，预告领赔款的时间，及时（当日）建立有效、完整未决卷宗。每差错一项扣1分。
5. 未决卷宗建立后当日转缮制岗。每延误一案扣1分。
（二）、缮制内勤、付款内勤
1. 缮制内勤收到未决卷宗后及时缮制，审核单证、赔案计算准确，每差错一项扣1分。
2. 付款内勤核实领款人身份、及领款手续，及时给付领款单证（20分）每差错一项扣1分。
五、 复勘岗
1. 随机选取抽查对象，立即赶赴现场查勘。每延误一案扣2分。
2. 复勘报告缮制准确、完整。每缺一项扣1分。
3. 对定损员及时纠偏。每延误一案扣2分。
处罚累计30分以上的，公司还将给予当事人降职、降级，直至开除等处罚。
第三部分 车险工作奖励办法
核保、核赔系列人员奖励规定：
一、 严格把关、堵漏，查出以欺骗手段意图规避核保政策、验车管控和清亏管控业务的，奖励5分/单；
二、严格把关、堵漏，查出以欺骗手段意图骗取赔款的，奖励5分/案；
三、提出合理化建议，被公司采纳，确对降低赔付率具有显著效果的，奖励10分/次；
四、举报他人违规行为，确为公司杜绝或减少损失的，奖励10分/次；
五、有突出贡献受表彰或得到有效客户表扬的，奖励10分/次；
奖励累计50分以上的，公司还将酌情给予受奖者提供培训机会或晋职晋级等奖励。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b50de620ba4ae45c3b3567ec102de2bd9605de38.html
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