职工医保基金运行分析及对策

发布时间：2020-04-28 02:41:16 来源：文档文库

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XX 市本级职工医保基金运行分析

医疗保险基金是社会保险基金中最重要的组成部分，医疗保险基金的稳定运行，对医疗保险改革有着十分重要的意义。当前，我市医保工作在各级领导的关心指导下有条不紊的进行，所有参保人员在基本医疗保险政策范围内基本实现了病有所医，“看病贵、看病难”的问题得到一定缓解，医疗保险工作为 XX 的稳定和发展起到了重要作用。同时，存在的问题也需要我们认真思考和亟待解决。

一、基本情况

2011 年，我市市本级职工参保人数为 139845 人，其中在职人员 92613 人，退休人员 47232 人，退休人员所占比重为 33.77%。全年统筹基金收入 9422 万元，支出 12313 万元，当年赤字 3091 万元。其中，已移交给医保局管理的改制企业退休人员使用以前清偿资金 3998 万元。目前，医保基金累计结余 19478 万元。

二、存在的主要问题及原因

（一）改制企业退休人员医保费一次性移交，历史负担沉重。

我市从 2001 年到现在，企业改制撤销时，为退休人员一次性缴纳 10 年基本医疗保险费，个人终身享受门诊费（个人账户）和住院报帐，清偿标准 8160 元/人至今未变，属省内最

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低。10 多年来，医保在降低企业改制成本、保障改制顺利进行方面起到积极的推动作用，但医保基金目前已开始面临支付压力。市本级 12 年共接收改制人员 29232 人，收到医保清偿费 26403 万元；迄今已支付医疗费 19469 万元；改制移交资金现余 6934 万元。以目前基金支付情况推算,改制退休人员一年门诊费（个人帐户）划入需 2100 万元，住院费用需 4800 万元，现余资金只够支付一年。他们的医疗费用只能靠在职参保人员的缴费来承担。

（二）机关、事业单位退休人员比重大，收支难以持平。截止 2011 年末，市本级机关事业单位参保 34050 人，其

中退休 9576 人，占 28.12%。全年征收费用 5989 万元，个人帐户资金划拨 3199 万元，住院支出 3339 万元，当年赤字 549 万元。由于机关事业单位人员年龄结构老化，2011 年全年出院 5969 人次，住院率达到 17.53%；个人缴费基数高，门诊划入人平 78 元/月；人次住院费用达到 7292 元，基金报销 6122 元。

（三）个体参保人员缴费基数低，潜伏基金支付压力。 2011 年，个体参保缴费 30115 人，全年征收 2773 万元，

个人帐户划拨 1019 万元，住院支出 1344 万元，当年结余 410 万元。为了吸引这部分困难群体积极参保，享受到“全民医保”的温暖，目前，他们的缴费我市实行的“双低”办法：上上年度市平工资 60%的缴费基数（缴费额为省内最低，仅有多数市州一半）。由于个体参保人员中 76%为原企业解除劳

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动关系的人员，只要全额缴费达到 10 年和缴足 8160 元，达到退休年龄，个人终生不再缴纳基本医疗保险费。我市从 2003 年 1 月市属企业开始缴费，到 2013 年，市本级已参保的 3 万多个体人员中，大都将达到“10 年”和“8160 元”的标准，一旦办理退休手续，都将进入净消费群体，基金潜伏的支付压力将大大增加。

(四)医疗保障水平与需求的提高，增加了基金支付压力。 1．住院率居高不下。一是职工参保人员自身医疗需求高，

住院率明显高于城乡居民平均水平。2011 年，市本级出院 25981 人次,住院率为 18.58%，近三年平均每年增幅 14%。二是市内城区定点医疗机构即集中又数量多，目前医保定点医院已有 54 家，原厂校医院保留，民营医院增长迅速，医院在收治住院指征上又掌握不严，住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下调住院起付线，低等级医院年内第二次住院后不设起付线，导致参保患者不论大小病，只要输液就选择住院，只要是参加了医保，不愿到门诊自己掏钱看病。需、供、政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。

2．人次住院费持续增长。一是随着社会科技的进步，医疗、医技水平不断提高，费用相应上升。二是患者选择三甲医院就诊率高，平均住院床日高于全国平均水平。三是药品费比例高，2011 年药费率 46.33%，以药养医的机制未改变之前，高药费率难以下降。四是异地就医人数增长快，费用涨幅大。

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2011 年，我市人次住院费用 6237 元，与 2008 年相比，平均每年增幅 5%。

三、对策及建议

（1）重视源头，狠抓扩面征缴。一是继续抓好扩面，应保尽保。突出抓好重点人群的参保扩面，职工医保要重点解决农民工、非公经济组织从业人员、灵活就业人员及关闭破产企业退休人员、困难企业职工以及领取失业金人员等困难群体的参保工作。居民医保要重点解决未成年人、在校学生和新生儿参保工作。二是努力抓好征缴，应收尽收。针对部分单位申报基数偏低、欠费较大的问题，进一步加大对参保单位缴费基数申报审核力度，重点加强对事业单位、国有企业、中省垂管单位缴费基数的审核，加大对欠费单位催缴力度，做到应收尽收。