医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人：（章）（主要负责人）
登记号（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14—1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14—2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14—2服务对象填写要求同4。
6、附表14—2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、附表14—3在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14—3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、附表14—3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14—4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14—5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数÷出院人数
12、附表14—5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）÷上一年全年门诊诊疗人次总数 