XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
姓名 | 性别 | 年龄 | 人员状态 | |||||||
身份证号码 | 异地安置原因 | |||||||||
单位名称 | ||||||||||
驻外或异地安置城市 | 省 市 县（区） | |||||||||
联系电话 | 手机： | 座机： | ||||||||
选定异地医院盖章、联系电话及著名医院级别（1-3家） | 医院级别： 联系电话： 盖章 | 医院级别： 联系电话： 盖章 | 医院级别： 联系电话： 盖章 | |||||||
异地医疗保险经办机构意见 | 异地医疗保险经办机构联系电话：
盖章： 年 月 日 | |||||||||
会同县医疗保险结算机构备案 | 盖章： 年 月 日 | |||||||||
注意事项：
1、 异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干部职工。当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。
2、 报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。
3、 参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、 本表一式两份，参保人员、医保局各一份。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9fa9f05f8f9951e79b89680203d8ce2f01666555.html
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