有效封存病历

如何有效封存病历

一、主管病历和客观病历

按照我国的《医疗事故处理条例》，病历资料是分为：主观病历和客观病历的，主观病历是不能够给患者及其家属复印件的！主观病历包括：病程记录、三级查房记录、会诊记录、病历讨论（疑难、危重病历讨论、死亡病历讨论）。客观病历包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。通俗些讲，就是由每一个医师，带有“主观分析意见”的病历资料，是主观病历，不允许复印。其余的都是客观病历，都允许复印！

二、病历的调取程序

通常情况下，患者及其家属可以随时要求医院复印病历资料。如果患者是在危急情况下，正在实施抢救的，按照我国病历书写规范的要求，应当在抢救结束后的6小时内补记，并且加以注明。除此之外，患者及其家属是有权利取得病历资料的复印件的，医疗机构不得以任何理由加以拒绝！

按照我国《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当在患者及其家属在取得的病历资料的复印上，加盖医疗机构公章！通过情况下，在复印病历资料的首页（一般是入院病历首页）加盖一个完整的机构公章；在全部的病历资料上加盖一个或者数个骑缝章！如果病历资料已经整理入病案室，则该病历资料应当是装订完整、标注页码、加入了封面和封底的成册的病历。

三、病历的封存

为保持病历资料的真实性和完整性，防止人为修改、删除、伪造病历资料的问题。医患双方都可以要求，封存该病历资料！封存病历资料的过程是这样的：首先，由医疗机构向患者及其家属提交原始病历资料（是全套的病历资料，包括主观和客观的病历资料）。由患者及其家属查看该病历资料，在确认该病历资料完整、没有伪造及篡改后，认为可以作为证据使用的，就可以由医疗机构取一个大牛皮信封，将该病历资料放入其中。大信封的两侧封口及中缝都用纸带黏贴。由医疗机构负责人和患者家属共同在封条的边缘写上名字和日期，并且加盖医疗机构公章。病历资料封存完毕后，仍然将其放置在医疗机构内（通常是医务科、病案室、医疗纠纷办公室等）。待双方进行医疗诉讼、医疗事故鉴定时，由法院或者鉴定机构依法调取该病历资料！

患者正在治疗、抢救中，需要继续使用该病历资料，无法封存的。而患者及其家属又想防止修改、伪造病历资料，及其封存的！法律也同样做出了相关规定。患者及其家属可以将病历资料的复印件封存，复印件在封存前应当加盖医疗机构公章。封存病历资料复印件的程序与前述相同。

四、主观病历的调取

我国诉讼法的规定，凡是被法院调取到法庭的病历资料都是可以被对方取得的，也就是说，在医疗诉讼第一次开庭后，患者及其家属是可以通过法庭复印并取得主观病历资料的！我国的《医疗事故处理条例》也同时规定，主观和客观病历资料都可以作为证据使用。但是，由于主观病历，是每一位不同的医师对于同一患者进行的分析，带有自己的主观看法和倾向，与最终的诊断和治疗方式、方法、用药存在差别；病程记录、主任查房记录、会诊记录、危重病历讨论、死亡病历讨论等等，通常是多位医师个人意见的总汇，并不代表最终的诊断和治疗方案，所以，以此为证据提交法庭，往往被支持的可能性比较小。不如客观病历的证明力强！

五、病历调取和封存的程序

病历调取封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

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