内科住院病史（实验练习版）
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姓名：李明
民族：汉族
年龄：28 岁
职业：教师
性别：女
婚姻：已婚
籍贯：浙江
家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍
工作单位：仙桃市实验中学
联系人：张莉
联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍
入院日期：2012年5月24号 11:00
记录日期：2012年5月24号 13:00
病史述者：患者家属
可靠度：认为可靠
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主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次
现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。
既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。
平素健康状况： 一般。
传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。
过敏史：无。
外伤史：无。
手术史：无。
头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。
循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。
消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。
泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。
造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
个人史
地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。
嗜烟：无
戒烟：无
嗜酒：偶尔
吸毒史：无
冶游史：无
月经史
记录：13岁4-5/28-30/2012年5月18日。
经量：一般。
痛经：无。
经期不规：无。
婚姻及生育史
结婚年龄 26岁
妊娠 0次
顺产： 0胎
流产： 0胎
早产： 0胎
死产： 0胎
难产及病情：无
家庭史
父： 健在
母： 健在
体格检查
一般检查：
发育：正常（匀称）
意识：清楚
面容：正常
表情：安静
营养：良好
生命体征 ：
体温： 37 ℃
桡动脉：脉率 80次/分
强度：正常
节律：规则
奇脉：无 水冲脉： 无
交替脉：无
动脉壁弹性：正常
动脉壁扩张度：正常
呼吸： 20次/分
血压：130/85mmHg
身高/体重： 165/55cm/kg
皮肤、黏膜
颜色：正常
温度与湿度：正常
弹性：良好
皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布：正常
水肿：无
肝掌：无 蛛痣：无 皮下结节：无 肿块：无 瘢痕：无
淋巴结肿大：无
头部：
头发：浓密
头皮：正常
面：皮肤红润
头颅：无畸形，无肿块，无压痛。
头部淋巴结：正常。
眼：
眉毛：正常
眼脸：轻度浮肿
结膜：无充血
巩膜：无黄染
角膜：正常
瞳孔：等大等圆
眼球：正常
运动：正常
对光反射： 灵敏
集合反射：存在
耳:
耳郭： 正常
外耳道：无红肿
乳突压痛： 无
听力：正常
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔：
口唇：正常
黏膜：正常
牙齿：正常
牙龈：正常
舌：舌苔薄白
舌形态：正常
扁桃体： 正常
咽：充血
喉：发音清晰
腮腺：大小正常，硬度适中，无压痛
颈部：
皮捡：无皮疹、无皮下出血。
双侧对称，无颈强直
淋巴结检查：正常
颈动脉：正常
颈静脉：正常
气管： 正中
甲状腺：正常
胸部：
皮捡：无瘢痕
胸廓： 对称
胸壁：无静脉曲张，无胸部压痛
腋淋巴结检查：正常
乳房：正常
肺部
视诊
呼吸类型：胸式呼吸
呼吸频率：正常
呼吸深度：正常
呼吸节律：正常
触诊
胸廓扩张度：正常
语音震颤：正常
胸膜摩擦感：无
皮下捻发音：无
叩诊
叩诊音：正常清音
肺下界：正常
锁骨中线：左 3 肋间 I 右 肋间
腋中线： 左 4 肋间 II 右 肋间
肩胛角线：左 7 肋间 IV 右 3 肋间
后正中线： 8
肺下界活动度：左 3 cm 右 7 cm （正常值6—8cm, <4cm 为减弱 ）
听诊
呼吸音： 正常
干啰音：无
湿罗音：无
语音共振：正常
胸膜摩擦音：无
心
视诊
心前区隆起：无隆起
心尖搏动：正常,
心尖搏动位置：位于左侧第五肋间左锁骨中线内
触诊
心尖搏动：正常
震颤：无
心包摩擦感：有
叩诊
相对浊音界：正常
绝对浊音界：正常
听诊
心率： 80 次/分
心律：正常
心音：正常
额外心音：无
心脏杂音：无
心包摩擦音：无
背部+++
胸廓活动度及对称性 活动正常，对称
双侧语音震颤：无
胸膜摩擦感：无
脊柱畸形：无
脊柱压痛：无
脊柱叩击痛：无
腹部
视诊
外形：无膨隆
腹部表皮：无腹部体毛
呼吸运动：胸式呼吸
上腹部搏动：无
静脉曲张：无
触诊
腹壁紧张度：腹软
压痛：无
反跳痛：无
液波震颤：无
肿块：无
肝脏
大小：右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm
质地：软
形态：光滑
压痛：无
搏动：无
胆囊：
大小：正常
压痛：无
Mnrphy征：无
脾脏
大小：正常
表面异常：无
边缘异常：无
硬度异常：无
压痛：无
摩擦感：无
肾脏
大小：正常
形态异常：无
移动度异常：无
压痛：无
输尿管
压痛：无
膀胱
膨胀：无
叩诊
肝浊音区：存在
移动性浊音：无
高度鼓音：无
肝区叩击音：无
肾区叩击音：无
听诊
肠鸣音：正常
振水音：无
血管音：无
生殖器：未查
肛门直肠：正常
四肢、关节
皮捡：无瘢痕、无肝掌、有弹性
关节畸形：无
关节红肿：无
关节强直：无
肌肉萎缩：无
骨折：无
关节脱位：无
水肿：无
上肢：
肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征
下肢：
膝腱反射 跟腱反射 阵挛（髌阵挛、踝阵挛） 跖反射
Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征
Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音
共济运动、步态、脊柱
体位：自动
指鼻试验（睁眼、闭眼）
检查双手快速轮替动作
检查Rombery征(闭目难立征）
步态：正常
腰椎活动异常：无
实验室检查及器械检查
2012-5-24本院小便常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU L
病历摘要
李明，女，28岁，教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天，发现肉眼血尿1次，不伴头昏，恶心，呕吐，心悸，四肢乏力，无尿频，尿急，尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体：血压130|80mmhg，口唇无发绀，腹部平软，无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU L
初步诊断
急性肾小球肾炎、上呼吸道感染
医师签名：杨鹏
2012-5-24
更正诊断
病史记录者： 杨鹏 病史审阅者： 杨鹏 时间： 2012-5-24
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8b3e900b32d4b14e852458fb770bf78a64293ade.html
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