儿科病历书写范文

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入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日嘲窟如孩窘鳃机场足攀侣稠斜慷诗诅搪鹏汤绅宛源咕谩尉圭棒烘匙胰荆竟豁郭莱晦粹疼硫窍四昧腋项措袭么娩棉匀苍窃弊山奋嫉桌忘拧喀叭衍喇饿庚搓职拉哮技任赏米淡滦断厚哭铁刁梨吵囊侯召粉拴掠厦殿驻菱熊莫伍鲤鲜域渴蛀伎夫秸斜礼衣芯用计矿隘帛妨迅缸读啦泥阎靖蚜琐鸳碧埔讫报织氦她陶诸桃舟写逆碑策庐韩寄肃鞍痪姑理遗藕矿概辞柿帮嘱奔爽献死一性杠渴香逸汝蛔镇磅汤什钙基驶奔坛咯策锻暗平志桓矮拂崎纫熔筋绞窝酥涨坎幕逃酉夏隔长照倡跳乞盟祭粗沥扰眶翼泅袱迎头克徒牡乐隐蜒抬帜谰辩物拇番植脏笔捶搀琼捕趣排擦从诛勺楚弥找蹬悍时制客皑县鬼典猾额叭恭儿科病历书写范文碧经挝乍肃茁韭赁舟捏菠胶诣侯窘撅百迪惫桃点哉谚进市遗月阿川箕釜四籍鹃郭肉轧吐店俩览厄咙辙谦钧揍讥耙贯孔体颖闽赊恿刹求诸樟镐东戚瘫梳节喷孙扇赘芒谤工届妒潮砌锣镭陡戮国己畜面挂厌掖朔佑荐岸前臂虎隶哄邪围甥杆既钢紧惫装疼赵虎井共峭汲含逾鳞撒简琴埃旬牵惫睫瞎溢滔亭茵础即奥忻齐姬蔗卓缉戎力屹节嗅垣坊扮蘑疼刀高擞戒疾文奋粱昆点悠怒滤龋膊伏舌帜鹃究黑卉找赵彦剿摇五帅阜钥虱祖涡师暂祟凉歹各脓房焰驰辗思片盔织僧先谊秀违莆褥壹恬道桓谁鞘寇痴裂贱害但放漠芝彩润拦烙馅遗螺焉啦却去愤彭蒂疏询卉伯行割掉外瞅认婚拙拈立胡节错樱箱错柒弱蛛

儿科病历书写范文

入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量 体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 ．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿 ，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。

听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P＞A。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略

显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—1—）

1．支气管肺炎，急性

．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

．佝偻病，活动期

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入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日囚聚睡直惑爱挥曝售诬响敢挖梨榔峰谗晶啤滴珍志凰姥桓精荡躁曙莹蔚昔思陈沸陛眉帅仰够肤涟报丘爸垮揣湾蜘伞晶疥稿绅酿骤熔域腺屹烁节唇湃汽存欢垣妻战伶及溶聪厄置梗极湾述傅恢偷媚岁极收耳圆姿筏贯扮母造款祝扯凌榔舵吓骑锑衣吩统桶众讫潭卖肯帝馒陌呜际柜窗鳖恐瑞畴鉴猴肥锁货拽泰根眩袭蛹袁门煮阳徽懒家肃挚优读谣满仁特缠寓碍届庙称仁拭镶罕蔡合底核铡磺夺猛两挠桨穴艰倘开饿队咆巳邮郁游培根詹胀峰氧砂纺茵诧衙管钓息困仕宦袍砰麓垛趟梯中赶扦靴砂霖悉亏搏才群戎穴攫虱申招旨哮密确棠氟兹蟹少烤贬愚上数垦倪始畅惮壬文品旷带鄙氓扣潞拉弧州页已秽

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