平安家庭复验申请表
申请日期： 年 月 日
户 主 | 姓名 | 民族 | |||||
年龄 | 从事职业 | ||||||
政治面貌 | 文化程度 | ||||||
家庭情况 | 总人数 | 成年人数 | 就业人数 | ||||
所在村（社区） | |||||||
优秀 平安 家庭 标准 及创 建程 序 | 平安家庭标准： 1、 遵纪守法无犯罪。 2、 家庭和睦无暴力。 3、 安全防范无事故。 4、 生活文明无愚昧。 5、 民族团结无纠纷。 创建程序： 家庭申请18岁以上家庭成员签字、村社区审核、公式、命名挂牌。 | ||||||
申 请 理 由 | |||||||
家庭 成员 签字 | 联系 方式 | ||||||
所在 村（ 社区 ）审 核意 见 | |||||||
注：需由家庭成员本人签字成诺，不允许代签。
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