附件1
新技术新项目申请书
项 目 名 称
项 目 水 平
项 目 负 责 人
所 在 科 室
项 目 起 止 时 间
填 表 日 期
填 表 说 明
一、填表前,请认真阅读《医院临床新技术新项目管理办法(试行)》。
二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写,做到文字应用准确,语句表达严谨,字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文表达,第一次出现的缩写词必须注出全称。
三、正式申报时不必装订“填表说明”,请不要用塑料封面。
四、一律用A4纸打印填写,双面印刷,并左侧装订,一式三份,佐证材料附后一同装订。申请书中各栏目的空格不够时,请使用A4复印纸自行加页。
五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见,由科室统一报医务处。
六、项目名称应少于25个字,关键词3~5个。
七、项目申请者必须是我院在职人员(含合同制人员)并具备中级专业技术职称。
一、项目基本情况
项目基本信息 | 项目名称 | |||||||||||||||||
申报科室 | 起始年月 | 年 月至 年 月(限2年) | ||||||||||||||||
项目水平 | ||||||||||||||||||
项目 负责人情况 | 姓 名 | 性 别 | 出 生 日 期 | 年 月 | ||||||||||||||
民 族 | 学 位 | 职 称 | ||||||||||||||||
主要技术领域 | ||||||||||||||||||
个人获奖情况 | ||||||||||||||||||
电话 | ||||||||||||||||||
项目组情况(含主持人) | 总人数 | 高级 | 中级 | 初级 | 博士后 | 博士生 | 硕士生 | 本科生 | ||||||||||
姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | 专业技术 职位/学位 | 从事专业 | 工作单位 | 项目分工 | 签 字 | |||||||||||
新技术 新项目简介 | 项目内容和意义(重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。限300字以内): | |||||||||||||||||
二、项目详细情况
该项目领域国内外应用现状(限300字以内): |
项目详细内容(限300字以内): |
临床需求程度及推广应用价值(限300字以内): |
工作基础条件(限300字以内): |
实施方案和技术路线(限300字以内): | |||
计 划 进 度 及 阶 段 目 标 | 开始时间 | 截止时间 | 完成的主要指标(可考核) |
项 目 完 成 时 预 期 目 标 | 技术水平 | [ ] 1. 国际领先 2. 国际先进 3. 国内领先 4. 国内先进 5. 省内领先 6. 省内先进 | |
应用前景 | [ ] 1. 填补国内空白 2. 填补省内空白 3. 填补院内空白 | ||
临床应用产生 经济效益 | |||
四、承诺与审核
负责人承诺:我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假的,符合本次申报的规定。如获批准,我们将严格按照项目管理的有关规定,以科学态度严肃认真开展工作,保证按时完成。 项目负责人(签字): 年 月 日 |
医院学术委员会专家评审组意见: 负责人(签字): 年 月 日 |
医院伦理委员会专家评审组意见: 负责人(签字): 年 月 日 |
院长意见: 院长(签字): 年 月 日 |
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/5415c06aaff8941ea76e58fafab069dc502247f7.html
文档为doc格式