贫困生调查、申请、评议表

学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证

号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人

口数

毕业学校

个人特长

孤 残

□是□否

单 亲

□是 □否

烈士子女

□是 □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康

状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 （元）。学生上学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

对以上信息真实情况的意见：

（贫困证明请另附）

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

院系/专业

学 号

年级

班级

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

认定意见

认

定

工

作

组

意

见

我认定工作组认真审核后：

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见，

调整为 。

理由：

。

工作组组长（系主任）签字：

年 月 日

困难学生资助管理中心意见

经认定工作组提请，我机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见，

调整为： 。

理由：

。

负责人签字并加盖公章：

年 月 日

受评学生信息

姓 名

性 别

出生年月

民 族

院 系

专业/班级

学 号

评议小组成员意见

评议小组成员签名：

评议小组成员意见

评议小组成员签名：

评议小组成员意见

评议小组成员签名：

评议小组成员意见

评议小组成员签名：

评议小组成员意见

评议小组成员签名：

评议小组成员意见

评议小组成员签名：

评议小组组长意见

评议小组组长签名：

民

主

评

议

结

果

推

荐

档

次

A.家庭经济一般困难 □

陈

述

理

由

应参加民主评议人数： 人，实际参加民主评议人数： 人。经民主评议，小组集体意见如下：

评议小组组长（辅导员）签字： 年 月 日

B.家庭经济特别困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □