安徽省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄现住所
性别
婚否
民族
籍贯
联系电话
相片
既往病史
（本人如实填写）
右
裸眼视力
左
矫正视右力
左
矫正右度数左
眼病
右耳米
医师意见：
辨色力
听力
五官科
面部
左耳
米
鼻及鼻窦
鼻
嗅觉
咽喉
口腔唇腭
齿
签名：
其它
医师意见：
身高体重
cm
kg
脊椎
淋巴
四肢
关节
外科
皮肤
颈部
签名：
其它
（粘贴检查单处）
营养状况
血压
医师意见：
内
心脏及血
管
呼吸系统
科
腹部器官神经及精神
签名：
其它
心电图
签名：签名：
血常规
实验室
尿常规
检查
表抗+转氨酶
胸部透视
签名：
签名：
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院意见
体检医院公章 