; 索赔起诉书
; 原告：王 ，女，汉族，生于 1954年 3 月25 日，兰州 有限公司职工。
; 住址：兰州市 路 号101室，电话：
; 被告：胡 ，男，汉族，甘肃 有限公司驾驶员。
; 住址：兰州市 路 号672室，
; 被告：甘肃 有限公司。
; 法定代表人：李
; 住所：兰州市 路 号。
; 邮编：730030 电话：
; 诉讼请求：
; 一、判令被告向原告支付人身损害金80000 元(具体详见清单);
; 二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;
; 三、赔偿原告助动车损失费6000 元;
; 四、本案诉讼费由被告承担。
; 事实与理由：
; 2006年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市 路与 路交叉路口时，遭遇被告胡 驾驶的小客车(牌号为甘A )右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经 公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于2006年6月18日，经甘肃 鉴定中心伤残评定，确认 路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残 (见证据2)。又于2006年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。
; 原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。
; 另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。
; 综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。
; 此致
; 兰州市 区人民法院
具状人(签名)：
2006年 月 日
; 附件：1、本诉状副本 2 份。
; 2、证据 10 份，共 13 页。
; 3、原告的身份证复印件。
; 4、被告的信息资料。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/798cee8974eeaeaad1f34693daef5ef7ba0d129a.html
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