甲型流感流调报告模板(简明版)
发布时间：2013-09-30 来源：文档文库
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甲型H1N1流感病例流行病学调查报告
一．基本情况
1．患者姓名： ，性别：男、女， 出生日期： 年 月 日， 岁 2．职业： ，工作单位： ， 学校与班级： 。 3．家庭住址： 市 县/区 镇/乡 街道 村 门牌号 4．住宅电话： ，手机： ，其它联系方式： 。 5．如果患者＜14周岁，应填写其监护人姓名 ，联系方式： 。 6．一起居住人员：父□ 母□ 姐□ 妹□ 兄□ 弟□ 其他人（ ）
二．发病就诊经过和既往史
1．发病日期： 年 月 日，首次就诊日期： 年 月 日 2．首诊医疗机构名称： ，诊断： 。
3．发病时临床表现：体温 ℃、发热□侯 咽痛□ 畏寒□ 咳嗽□ 咳痰□ 头痛□ 鼻塞□ 打喷嚏□ 流涕□ 乏力□ 胸闷□ 气促□ 呼吸困难□ 腹泻□ 恶心□ 呕吐□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 结膜炎□
4．就诊经过：甲型流感病毒核酸： 、血常规： 、胸片： 5．治疗： 。 6．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称： ） 吸烟□ 怀孕□ 服用抗病毒药物□ 服用抗菌素药物□。 发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ 是□ 否□ 不清楚□ 发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ 是□ 否□ 不清楚□
三．流行病学调查
1．接到疫情时间： 年 月 日 时 分，向上级报告时间： 