上诉人中国人寿保险股份有限公司荔浦支公司与被上诉人莫黎君人身保险合同纠纷一案

发布时间：2014-05-09 19:42:24 来源：文档文库

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广西壮族自治区桂林市中级人民法院民事判决书（2013）桂市民二终字第30号

上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司荔浦支公司。

负责人：杨斌。

委托代理人：唐忍。

委托代理人：胡朝阳。

被上诉人（一审原告）：莫黎君。

委托代理人：黄俊刚。

上诉人中国人寿保险股份有限公司荔浦支公司因与被上诉人莫黎君人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区荔浦县人民法院（2012）荔民初字第1151号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2013年2月27日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司荔浦支公司的委托代理人唐忍、胡朝阳和被上诉人的委托代理人黄俊刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院经审理查明：原告系荔浦中学在校学生。2010年8月31日由学校统一组织向被告投保一份学生、儿童定期寿险，被保险人为原告，保险期间自2010年9月1日零时起至2011年8月31日24时止，投保险种为国寿学生儿童定期寿险（A款）、保险金额为15000元，国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、保险金额为15000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、保险金额6000元，国寿附加学生儿童住院费用补偿保险（A款）、保险金额20000元。原告向被告缴纳保险费60元。保单所附“学生、儿童保险投保告知”特别约定第5条载明：“针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任，约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后患疾病而住院治疗实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及保险单约定的免赔额后，对其余金额按保险单约定给付比例给付医疗保险金。”但原告未在学生儿童保险投保告知上签名，被告也未能提供证据证明已向原告说明特别约定事项。《学生儿童保险投保告知》载明：“学生儿童意外伤害、致残住院费用补偿医疗保险约定：人民币100元以上至5000元的部分，给付比例为50%；人民币5000元以上至10000元的部分，给付比例为60%；人民币10000元以上至30000元的部分，给付比例为70%。”被告对该按分级累进比例的方式计算有异议，认为原告还应将自费药部分减除。

2010年12月17日17时许，荔浦中学放学后，原告与梁发两人搭乘同学刘焕华驾驶的桂HN8990号二轮摩托车从荔浦去杜莫途中，与陈福培驾驶的粤J14588号车辆发生碰撞，造成原告受伤的道路交通事故。原告受伤后，被送入荔浦县人民医院住院治疗35天，诊断为重型颅脑损伤。因伤势较重，于2011年1月22日转桂林南溪山医院住院治疗，诊断为颅脑外伤、左眼外伤性视神经病变。共花去医疗费29548.50元。在用药清单上无非治疗性药物。2011年7月25日，原告经桂林市正兴司法鉴定所鉴定为左眼外伤性视神经病变（无光感）失明，构成八级伤残。陈福培驾驶其所有的粤J14588号车辆在中国人民财产保险股份有限公司江门市新会支公司购买了机动车交强险。该院于2012年5月31日以（2012）荔民初字第75号判决书判决中国人民财产保险股份有限公司江门市新会支公司在交强险责任限额内赔偿原告住院医疗费29548.50元等经济损失。该院判决后，中国人民财产保险股份有限公司江门市新会支公司不服，上诉于桂林市中级人民法院。至本案开庭时，（2012）荔民初字第75号机动车交通事故责任纠纷一案尚未生效。原告以与被告存在人身保险合同为由，诉至该院，请求判决被告按照保险合同承担保险责任，赔偿原告意外伤害残疾保险金15000元，住院医疗费19133.95元。

一审法院审理认为，原告通过学校向被告购买保险并交付保险费，双方之间形成的人寿保险合同关系合法有效，应受法律保护，原、被告应当全面履行。因此，按照被告《学生、儿童保险投保告知》的规定，被告应当赔偿原告国寿附加学生、儿童残疾保险金15000元及按分级累进、比例给付方式计算，即原告住院医疗费为：5000×50%=2500元；5000×60%=3000元；19548.5×70%=13683.95元，合计19183.95元。被告认为原告诉请赔偿保险金的计算方式有异议及应减除自费药品费用，但被告未提供任何相关证据。因此，被告的抗辩理由不成立，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司荔浦支公司赔偿学生儿童意外伤害残疾保险金15000元、学生儿童住院费用补偿医疗费19183.95元，合计34183.95元给原告莫黎君。案件受理费653元，减半收取327元，由被告负担。

上诉人中国人寿保险股份有限公司荔浦支公司不服一审判决，上诉称：一审认定保险合同中约定的免责条款无效不当，应当以该条款的约定认定合同当事人的权利义务。上诉人开具的《学生、儿童保险专用收款收据》中载明：“提示，请您详细阅读收款收据背面的公司特别提示与声明。”因此，上诉人作为保险人在采用自己提供的格式条款与投保人订立保险合同时，对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果主动以书面形式向投保人做出了通常人能够理解的解释，应该认定保险人履行了法律规定的“明确说明”义务。故，在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后患疾病而住院实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，上诉人在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及保险单约定的免赔额后，对其余金额按保险单约定给付比例给付医疗保险金承担责任。请求撤销一审判决，改判为上诉人按照保险合同的约定承担保险金补偿给付比例。一、二审受理费由被上诉人承担。

被上诉人莫黎君没有提交书面答辩状，在庭审时，口头辩称：本案涉讼保险合同成立，上诉人收取保险费却没有签发正式的保险合同，只给了收款收据和说明书，该说明书为上诉人的单方行为，且不是保险合同的内容，对被上诉人没有约束力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

二审期间，双方当事人对一审查明的案件事实没有异议，也没有提交新证据，本院对一审查明的案件事实依法予以确认。

另查明：本案涉讼保险合同签订后，上诉人没有向被上诉人签发保险单或其他保险凭证，只向被上诉人发出了一份《学生、儿童保险投保告知》及开票时间为2010年8月31日、保险费金额为60元的《学生、儿童保险专用收款收据》，在《学生、儿童保险投保告知》中载明：“特别约定第五条：针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的保险责任，约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后患疾病而住院所实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及保险单约定的免赔额后，对其余金额按保险单约定的给付比例给付医疗保险金。”“投保人声明：本人对上述保险的保险责任、责任免除、特别约定及特别提示内容已经详细阅读和理解。投保人（监护人）签名、日期。”被上诉人及其监护人没有在该“投保人声明签名”一栏上签名。

综合诉辩双方的意见，本案争议的焦点是上诉人应否按照本案涉讼保险合同的约定承担保险责任。

本院认为，上诉人通过学校向在校学生发出订立保险期间自2010年9月1日零时起至2011年8月31日24时止的本案涉讼国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿保险（A款）的人身保险合同要约，被上诉人接受要约并向上诉人缴纳了保险费，故，上诉人与被上诉人之间的人身保险合同成立并有效，受法律保护。《学生、儿童保险投保告知》是保险凭证，属本案涉讼保险合同的组成部分，对合同当事人有约束力，该《学生、儿童保险投保告知》为格式条款，系上诉人制作并提供给被上诉人，其中的“特别约定第五条”约定保险人责任与保险合同约定的保险人责任不尽一致，即该条款约定一定的条件，在条件成就后，免除或减少保险人责任，故，该条款属免除或减少保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被上诉人及其监护人没有在该《学生、儿童保险投保告知》“投保人声明签名”一栏上签名，上诉人也没有提供证据证明其已经履行了“明确说明”的法定义务，故，该《学生、儿童保险投保告知》的“特别约定第五条”不生效，上诉人以该条款的约定，主张其应当在约定范围内承担保险责任的上诉主张，不符合法律规定，理由不成立，本院不予支持，其应当按照本案涉讼保险合同的约定，承担保险责任，即向被上诉人赔偿住院补偿医疗费19183.95元，一审的该项判决，认定事实清楚，适用法律实体处理正确，本院予以维持。本案涉讼保险合同约定，残疾和烧伤意外伤害保险的保险金为15000元，被上诉人因意外伤害而致残，故，上诉人应当按照合同约定给付保险金15000元，一审的该项判决亦正确，本院一并予以维持。