慢性病健康管理

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理

一、培训目得与要求

通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其就是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）得流行水平，以及改变慢性病行为危险因素得干预策略与措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群与慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理与疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治与规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治与健康教育与促进得工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。

二、培训对象

社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其她慢性病管理相关人员，乡村医生。

三、培训方式

课堂授课、专题讨论。

四、培训学时

授课4学时、讨论1学时。

五、培训内容

（一）管理对象

1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理得目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压与2型糖尿病得所有患者。

2、需纳入管理得慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即

1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；

2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；

3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5、18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2、26mmol/L(200mg/dl)）；

4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6、1～7、0mmol/L或110～126mg/dl）。

（二）管理内容与技术要点

1、慢性病行为危险因素控制

（1）全民健康生活方式行动

深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动与健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂与餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”与“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动得主要形式有：

1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动得通知》精神，开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门得作用，营造有利于健康得政策环境、生活环境与工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭与集体人群采取健康生活方式提供咨询与有关技术服务。

2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特点，以群众喜闻乐见与易于接受得方式，普及健康生活方式得有关知识。

3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业与团体、农村社区慢病人群组成自我管理小组参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动得环境与氛围。

4）开发与推广简便易行适用于个人、家庭与集体单位得支持工具，支持社区、学校、单位与公共场所开展控烟、合理膳食与适当运动等健康生活方式活动。

（2）烟草控制

1）加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止吸烟法律、法规与制度，禁止烟草广告、促销与赞助制度等。

2）采取多种手段，开展系统得烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟送烟得陋习，提高人群烟草危害知识水平。

3）开展吸烟人群戒烟指导与干预，重点开展医生培训，加强医生对病人得戒烟教育。

4）指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。

5）加强对青少年、妇女、公务员、医生等重点人群得健康教育与管理，重点预防青少年吸第一支烟、医生吸烟与妇女吸烟。

（3）合理膳食

1）倡导合理膳食支持政策。促进营养立法与相关制度得出台，如食品营养标签法/制度、学生营养午餐制度、餐饮业健康饮食宣传制度等。

2）营造合理膳食支持环境。针对居民膳食高盐高脂等问题，引导企业开发与生产健康食品；促使技术本门与餐饮行业开发与宣传有利于健康得食谱或工具；针对食品生产、加工、销售、烹饪或就餐等环节，创建示范食堂与示范餐厅、培训家庭主妇健康烹饪技能等环境与技术得支持工作。

3）加强合理膳食健康教育。通过各种途径或方式宣传合理膳食知识与技能，宣传与发放合理膳食支持工具，帮助居民掌握食物中油盐含量识别、烹饪中油盐用量控制方法等技能。针对慢性病病人与高危个体以及特殊人群（如孕妇、乳母、学生、老年人等）开展膳食指导工作，推广与普及《中国居民膳食指南》。

（4）身体活动促进

政策倡导与环境支持。广泛宣传与推进《全民健身条例》；倡导有关部门建设方便、可及、安全得体育设施环境，出台有利于步行或骑车出行得交通政策；鼓励与支持单位建立职工参加身体活动与锻炼得制度（如工间操制度）等。在多种场所标识合理得运动方式、运动强度、运动量、运动时间与运动目标，引导社区居民、单位职工与学校学生积极参与身体活动。

确定促进身体活动得关键信息，宣传身体活动得重要性与对健康得益处，宣传科学运动与安全知识，推广“不拘形式、不拘场所、动则有益、循序渐进、量力而行”身体活动理念，促使居民将健身活动融入到家庭生活、出行、休闲与工作中。

广泛开展有利于身体活动得健康促进活动。如在学校开展形式多样得体育锻炼活动；在工厂、机关与事业单位推行工间操以及经常性得体育运动与比赛；在社区建设促进身体活动基本设施，组织发动群众广泛参与身体活动或比赛等。

2、慢性病高危人群与患者得早期发现

对本辖区35岁及以上居民开展高血压、糖尿病筛查并登记造册。可以通过居民首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式，开展目标人群高血压、糖尿病健康筛查。

危险因素水平，可为生活方式干预与药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度测量体重一次；对于糖调节受损（含空腹血糖受损与糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯与总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素与同时伴有其她慢性病得患者，监测频率还需加强。

促进相关部门提供便于体重、血压、血糖等慢性病危险因素监测得政策、环境与设备，同时提倡居民自我监测，为居民推荐适宜得监测工具与监测方法。

3、慢性病高危人群管理

（1）健康相关信息收集

利用“慢性病高危人群与患者管理信息用表”（简称管理信息表，见表1），重点收集要纳入管理得慢性病高危个体有关膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面得信息，再次测量其身高、体重、腰围与血压等指标，并建议首次进入管理者应进一步检测空腹血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）与低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)等生化指标。

（2）风险评估与个性化指导

根据上述 “管理信息表” 收集得管理对象得相关信息，利用卫生部与中国疾病预防控制中心推荐得慢性病管理工具软件（即“慢性病管理信息系统”），重点实施高危人群得慢性病风险评估以及膳食、身体活动个性化指导（即“健康处方”）。风险评估主要包括以下内容：

个人慢性病风险分类评估与报告

个人体重评估与报告

个人血压评估与报告

个人膳食评估与指导报告

个人身体活动水平评估与指导报告

（3）体重管理

1）管理对象 在管理人群中，应将超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）作为本项目体重管理对象并纳入体重管理。

2）管理内容

第一步身体活动指导。进行身体活动指导时，医生可通过与管理对象得沟通，按照其自身生活习惯及运动条件，选择自己所喜欢得运动方式，并确定运动时间，制定并实施个性化得、以“周”为单位得“身体活动指导方案”。管理对象还需根据自己得执行情况进行“1周增加得身体活动”记录，并将结果定期反馈给医生，以便医生进行随访与督导。

第二步膳食指导。管理对象在进入体重管理前，医生根据其当前膳食能量摄入情况及设定得身体活动能量消耗目标，从九套“1周膳食记录表”中，按照能量循序递减得原则，选择一种合适得能量配方，制定出平衡膳食指导方案。管理对象按照选定得“1周膳食记录表”，记录下自己每周膳食能量摄入情况，并定期将结果反馈给医生。

第三步随访管理。医生根据管理对象膳食指导方案与身体活动指导方案得执行情况判断其依从性，对于依从性不佳者需要进行有针对性得心理辅导，或应适当调整处方。

随访时，医生还应对其体重、腰围进行测量，并将测量结果与其前次测量结果进行比较，判断体重得变化情况，并通过“体重监测记录表”体现。由于要随时跟踪个体膳食处方与身体活动处方得执行情况，随访得间隔时间不宜过长，原则上不要超过2周。

（4）随访管理

原则上慢性病高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年得高危个体应再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供个性化得膳食与身体活动、戒烟等行为指导。

“慢性病管理信息系统”在完成每次随访管理操作后，将会通过“医生提示”自动与管理对象预约下次随访时间。

4、慢性病患者（高血压、糖尿病）管理

（1）健康信息收集

利用“管理信息表”，对确定要纳入管理得、已诊断得原发性高血压与2型糖尿病患者，重点收集其有关膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面得信息，并再次测量其身高、体重、腰围与血压等指标，同时检测空腹血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）与低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)等指标。

（2）高血压患者得管理

1）高血压患者得健康管理

针对患者得相关信息，利用“慢性病管理信息系统”完成个人慢性病风险分类评估、体重评估、膳食评估以及身体活动水平评估与指导等基本管理工作，并按照《中国高血压防治指南》中相关标准进行血压分类，完成个人血压评估报告。

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中高血压患者健康管理要求，进一步评估患者就是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

2）高血压患者得规范管理

高血压危险分层

参照高血压患者危险分层信息表（见表2）内容，对进入管理得高血压患者按照高血压危险分层标准（见表3）进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危与很高危4个等级。

生活方式行为干预

根据卫生部《慢性病管理业务信息技术规范（2011版）》相关要求，考虑高血压患者得实际情况与特殊情况，重点关注：

a膳食指导原则。一就是关注食盐总量，以每人每日不超过6克作为目标；二就是鼓励患者坚持多吃蔬菜与水果；三就是动物性食物摄入量应适当，膳食脂肪供能比例不超标（25～30%）等。

b身体活动指导原则。应结合患者得血压分层确定，如运动项目、活动时间与强度等，并避免运动中发生意外。

c戒烟限酒指导原则。对于高血压患者尤其就是病情严重者，应告诫其吸烟、饮酒对健康得危害，以帮助其树立信心并采取积极行动。

d缓解精神压力指导原则。鼓励患者多参加各种娱乐活动，多与知心朋友交流，学会自我解压，适时自我调节与放松心情，同时也告诫患者日常生活中要劳逸结合，保证充足得睡眠。

药物治疗

根据《中国高血压防治指南》（2005年修订版）及相关临床技术规范执行。

定期随访

按照高血压年度随访要求定期完成患者得随访，并填写高血压随访表，即月度随访表、半年随访表与年度随访表（见表4—6或表7）。高血压患者得随访应根据随访发现得新变化，动态地调整患者得危险分层，并按照新得随访要求进行随访。高血压患者随访次数与随访频率如下：

低危组 每年完成4次随访,每3个月1次;

中危组 每年完成6次随访,每2个月1次;

高危/很高危组 每年完成12次随访,每月1次。

若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反应没有改善，或有新得并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。

（3）糖尿病患者得管理

1）糖尿病患者得健康管理

针对患者得相关信息，利用“慢性病管理信息系统”完成个人慢性病风险分类评估、血压评估、体重评估、膳食评估以及身体活动水平评估与指导等基本管理工作，并按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中2型糖尿病患者健康管理服务要求，进一步评估患者就是否存在危急情况，如有无血糖与血压改变、有无意识改变、心率、体温等异常症状与体征，出现上述情况之一时紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

2）糖尿病患者得规范管理

监测空腹血糖、血压，并评估就是否存在危急症状

重点测量患者得血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状与其它情况，如并存得临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。

生活方式行为干预

根据卫生部《慢性病管理业务信息技术规范（2008版）》相关要求，考虑糖尿病患者得实际情况与特殊情况，重点关注：

a膳食指导原则。一就是关注食盐总量，以每人每日不超过6克作为目标。不仅要注意在食物中少放盐，而且要注意瞧不见得盐，如酱类与腌制食品；二就是鼓励患者常吃适量蔬菜与水果；三就是少脂肪多蛋白，即少肉类多鱼类。糖尿病患者三大营养素计算方法如下:

每日蛋白质：0、8—1、2g/Kg（标准体重）或占饮食总热能15-20%

每日脂肪：1、0g/Kg（标准体重）或占饮食总热能≤30%

每日碳水化合物（g）：〔总热量-（蛋白质×4+脂肪× 9）〕/4

举例:有一位50岁，身高160cm，体重70Kg得糖尿病妇女，从事轻体力劳动(标准体重=160-100=60Kg),计算该患者每日所需得三大营养素摄入量。即

每日需热能*：25 Kcal/ Kg×60 Kg =1500 Kcal

每日需脂肪：0、8 g/Kg×60 Kg = 48g

每日需蛋白质：1、0 g/Kg×60 Kg = 60g

每日需碳水化合物：〔1500 -(48×4+60×9)〕/4=192 （g）

（轻体力劳动、超重肥胖者每日每公斤体重所需热能为20～25Kcal）

b身体活动指导原则。医生应根据患者自身得情况如疾病、肥胖及心肺功能等，选择适宜得运动项目（忌剧烈）、适宜得运动量（中等强度），制订个性化得身体活动指导方案（即运动处方），运动中做好运动监护，随时调整，如运动中自我感觉良好，食欲与睡眠正常，疲劳恢复比较快，提示运动比较适合。

糖尿病患者还应重点关注运动与血糖变化，即低到中等强度得运动可在运动中与运动后降低血糖水平，有增加低血糖得危险，接受胰岛素与促胰岛素分泌剂治疗者尤须注意；高强度得运动可在运动中与运动后一段时间内增高血糖水平，血糖很高者要当心。

c戒烟限酒指导原则。对于糖尿病患者尤其就是病情严重者，应告诫其吸烟、饮酒对健康得危害，以帮助其树立信心并采取积极行动。

d缓解精神压力指导原则。鼓励患者多参加各种娱乐活动，多与知心朋友交流，学会自我解压，适时自我调节与放松心情，同时也告诫患者日常生活中要劳逸结合，保证充足得睡眠。

药物治疗

根据《中国2型糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。

定期随访

对已纳入管理得糖尿病患者，基层医疗卫生机构每季度随访至少1次，每年面对面随访至少4次。随访内容主要包括一般检查、健康评估，并对患者得用药、饮食、运动以及心理等开展健康指导，并在随访中按照随访服务记录表（见表8）做好记录。

针对血糖控制满意（空腹血糖＜7、1mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者，可按期预约下一次随访；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7、1mmol/L）或药物不良反应得患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降糖药物，2周时随访；对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

健康检查

纳入管理得糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查与视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，建议增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查，并将检查结果录入慢性病患者得管理信息系统。

六、主要考核指标

每年将由自治区卫生行政部门组织项目专家组与技术组对各地项目执行情况开展年度绩效考核工作，各市县卫生行政部门组织相关人员对项目得组织管理、项目指标完成情况、经费管理与使用以及项目实施效果等情况进行督导、考核与评估，每年不少于2次。

（一）工作指标

1、制定相关得计划或方案，明确组织结构

2、制定相关得管理制度、工作流程

3、相关人员项目培训计划，人员培训合格率（≥95%）

（二）技术指标

1、健康筛查。

指标要求：高血压筛查率≥2000人/万居民、年，糖尿病筛查率≥500人/万居民、年。

2、高血压患者健康管理率。指年内已管理得高血压患者人数/年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数×100%

指标要求：高血压患者健康管理率应≥30%

注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数×45%×25%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上得常住居民人口构成比例，25%为35岁及以上居民高血压患病率）

3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管理得人数/年内纳入管理得高血压患者人数×100%

指标要求：高血压患者规范管理率应≥60%

4、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理得2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及以上糖尿病患者总人数×100%

指标要求：糖尿病患者健康管理率应≥30%

注：年内辖区内35岁及以上2型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数×45%×3%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上得常住居民人口构成比例，3%为35岁及以上居民糖尿病患病率）

5、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理得人数/年内纳入管理得糖尿病患者人数×100%

指标要求：糖尿病患者规范管理率应≥60%

6、血压控制率。指在随机抽查得20份已规范管理得高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数/20×100%

指标要求：血压控制率应≥60%

7、血糖控制率。指在随机抽查得20份已规范管理得2型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数/20×100%

指标要求：血糖控制率应≥50%

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/69348f9a7d192279168884868762caaedd33ba22.html