企 业 基 本 信 息 情 况
企 业 名 称 企业注册地址 企业生产地址 企 业 类 别
危化□ 冶金□ 工贸□ 酒店□ 宾馆□ 加油站□ 纺织□ 商场□ 铸造□ 造纸□ 酒类□ 物流□ 机加工□ 食品□ 气体充装□ 建材□ 娱乐□ 其他□ 注 册 资 金
联系电话 联系电话
企业运行状态 公 司 人 数 三 级 安 全 教 育 情 况 特 种 作 业 人 数
万元
（人）
（人）
经 营 范 围 法 人 姓 名 安全员姓名
安 全 资 格
法人： 是□ 否□ 安全员： 是□ 否□
取 证 情 况
涉及特种作业种 类
电工 □焊接与切割 □锅炉 □ 压力容器 □ 电梯 □ 起重 □
起重设备：梁式： 吨 台 门式 ： 吨 台 移动 吨 台
特 种 设 备 电动葫芦： 吨 台 厂内机动车：叉车 吨 台，电梯： 人（ 吨）
锅炉：汽□水□ 吨 台 压力容器：罐： 台，釜： 台，管道： 米， 特 种 设 备 起重设备：是□ 