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危重孕产妇救治中心建设和管理规范指南规范 doc

发布时间：2020-03-26 08:34:35 来源：文档文库

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危重孕产妇救治中心建设与管理指南

第一章总则

第一条为加强危重孕产妇救治中心建设与管理，建立完善区域性危重孕产妇转会诊和救治网络，提高危重孕产妇救治能力和服务质量，保证救治服务的及时性和安全性，降低孕产妇死亡率，制定本指南。

第二条危重孕产妇救治中心设置应当充分利用现有医疗资源，原则上依托综合救治能力较强的医疗机构，或产科实力突出且与其他医疗机构建立了多学科诊疗协作机制的妇幼保健院或专科医院。

第三条危重孕产妇救治中心承担辖区危重孕产妇的救治、会诊和转诊工作，并对下级救治中心开展技术指导和双向协作。

第二章区域组织管理

第四条危重孕产妇救治中心的设置应当遵循统筹规划、择优确定、科学布局的原则。地方各级卫生计生行政部门应当在符合区域医疗卫生服务体系规划的前提下，根据区域医疗资源情况和危重孕产妇救治需求对区域内危重孕产妇救治中心的数量和布局进行统筹规划，确定本级危重孕产妇救治中心。省级应当建立若干危重孕产妇救治中心，市、县两级均应当建立至少1个危重孕产妇救治中心。

第五条地方各级卫生计生行政部门应当综合考虑各级各类医疗机构功能定位、服务能力以及地方实际情况，建立危重孕产妇转会诊和救治网络。省级和市级危重孕产妇救治中心依托产科实力和综合救治能力较强的三级综合医院、三级妇幼保健院或三级妇产医院设立；县级救治中心原则上依托已建有ICU病区，且产科实力和综合救治能力较强的二级以上综合医院、妇幼保健院或妇产医院设立。各级各类医疗卫生机构应当根据卫生计生行政部门确定的功能定位和职责任务，配合危重孕产妇救治中心开展危重孕产妇救治、会诊和转诊工作。二级以上综合医院重症医学科要保障危重孕产妇救治床位，二级以上妇幼保健院原则上要设立重症监护室。

第六条承担危重孕产妇救治任务的医疗机构，应当具备较强的危重孕产妇临床救治能力。各级危重孕产妇救治中心应当具备开展危重孕产妇救治工作所需的设施、设备、人员、服务能力等基本条件（危重孕产妇救治中心服务能力基本要求见附件1）。产科床位调整应当符合区域医疗卫生服务体系规划，优先在医疗机构内部调剂。

第七条地方各级卫生计生行政部门应当建立由卫生计生行政部门分管领导牵头负责的保障母婴安全协调工作机制，明确职责任务，建立助产机构、急救中心和血站联动机制，强化救治、用血、转运等重点环节保障，定期召开会议研究解决工作中的突出问题。组建由妇产科、儿科、内科、外科、急诊科、麻醉科、重症医学科、输血科等相关学科专家组成的区域危重孕产妇急救专家组，明确职责和任务分工，指导参与辖区危重孕产妇抢救工作。

第八条地方各级卫生计生行政部门应当强化危重孕产妇救治分片责任落实。要结合医联体建设划定危重孕产妇救治责任片区，指定各级危重孕产妇救治中心对口负责若干市（地、州）、县（市、区）的危重救治工作。省级、地市级危重救治中心应当与对口市（地、州）、县（市、区）建立危重孕产妇会诊、转诊、技术指导等双向协作关系，确保转诊救治网络覆盖全部助产机构。

第九条各级危重孕产妇救治中心尤其是三级医疗机构应当按照职责，切实承担起危重孕产妇的救治、会诊和接诊任务，定期派员下沉到辖区助产机构指导，提升基层高危孕产妇管理水平和危急重症救治能力,促进优质医疗资源动态配置。鼓励三级医疗机构牵头组建产儿科专科联盟，以专科协作为纽带，重点提升危重孕产妇和新生儿救治能力。大力发展面向基层、边远和欠发达地区的产儿科远程医疗协作网，鼓励三级医疗机构向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性。

第十条地方各级卫生计生行政部门应当督促医疗机构畅通危重孕产妇转诊救治绿色通道，加快建成分级负责、上下联动、应对有序、运转高效的危重孕产妇急救、会诊、转诊网络。医疗机构对于病情需要转运且具备转运条件的孕产妇，应当及时安排医务人员携带急救用品、相关病历资料随车护送至上级危重孕产妇救治中心。对于不具备转诊条件的，上级危重孕产妇救治中心应当通过电话、视频等远程指导或派员赴现场会诊、指导。各级危重孕产妇救治中心要建立急救绿色通道，有专人负责接诊工作，并向护送的医护人员询问病情和前期抢救情况，查看病历和抢救记录，确保有效衔接和绿色通道畅通。

第十一条各地要发挥信息化支撑作用,依托区域全民健康信息平台，加快危重孕产妇转会诊和救治管理信息系统建设，覆盖辖区内所有危重孕产妇救治中心、助产机构和院前急救机构，逐步完善省、市两级救治中心对下级救治中心的远程会诊和患者转运过程中的GPS定位功能，实现危重孕产妇系统管理、转运定位、院前急救处理以及救治中心床位使用、救治处理情况和随访管理等信息的互联互通，提升转运效率和救治成功率。

第三章机构管理

第十二条危重孕产妇救治中心要设立产科安全管理办公室，由分管院长具体负责，加强质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。

第十三条危重孕产妇救治中心应当成立由分管院长任组长，产科、儿科、重症医学科以及内科、外科、妇科、急诊科、麻醉科、放射科、输血科、检验科、药剂科、介入血管科等相关业务科室专家为成员的院内危重孕产妇急救小组（传染病专科医院需增加相关传染病科专家），救治中心其他成员由以上相关科室医护人员组成。未设立内科、外科的妇幼保健院和妇产医院应当与综合救治能力较强的综合医院建立转会诊协作机制。救治中心可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的可配备相关技术人员。（危重孕产妇救治中心人员配备要求见附件2）。

第十四条危重孕产妇救治中心的建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则，做到布局流程合理、洁污分区明确，标识正确清晰。

第十五条危重孕产妇救治中心应当设有危重抢救设备设施齐全的抢救病房或病区。抢救病房或病区应当设置于方便危重孕产妇转运、检查和治疗的区域，以邻近产房、手术室、急诊室为宜。救治中心抢救病房具体建设标准参照综合医院ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。救治中心工作用房应当明确划分病房区、医疗护理辅助区、工作人员生活区和污物处理区。

第十六条危重孕产妇救治中心的抢救床位数量根据服务区域层级、服务范围大小、辖区人口数量和实际收治患者的需要设定。救治中心抢救床位使用率以65-75%为宜，超过80%则应当适当扩大规模。救治中心抢救床位根据医院实际情况配置在产科或ICU。（危重孕产妇救治中心抢救床位配备要求见附件2）。

第十七条危重孕产妇救治中心应当按照功能任务要求系统化配置相关设施条件以及必要的监护和治疗设备，并保证开展危重孕产妇抢救应有的监护和诊疗技术项目。病区内应当配备中心监护系统，每床除配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持外，还应当配备床旁监护，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个单元应当配备便携式监护仪、便携式呼吸机等设备。（危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求详见附件3）

第十八条危重孕产妇救治中心家属接待区应当有清楚的识别标志，便于家属到达时能够快捷地与医务人员取得联系。

第十九条危重孕产妇救治中心应当建立完善的通讯、监控、网络与临床信息管理系统。建立健全相关数据库，收集危重孕产妇救治信息，并按要求及时向各级卫生计生行政部门报送相关信息资料。落实孕产妇死亡个案月报制度，发生孕产妇死亡应当第一时间通报辖区县级妇幼保健机构。

第四章业务管理

第二十条危重孕产妇救治中心要针对产后出血、新生儿窒息等孕产妇和新生儿主要死因，制订应急预案，逐一建立完善抢救程序与规范。

第二十一条各级危重孕产妇救治中心应当建立业务能力持续提升机制。危重孕产妇救治中心医师和护士应当具备相应的知识和技能，不断加强知识更新。上级危重孕产妇救治中心要强化对基层业务指导，结合收治的上转危重孕产妇情况对基层进行培训。基层救治中心对上转的危重孕产妇要进行追踪，及时了解和学习上级中心的救治方案，有条件的应当参与上转孕产妇的救治工作，不断提高基层救治中心人员的救治能力。

第二十二条危重孕产妇救治中心应当建立快速反应团队，每季度开展至少1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提高快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。保障产科医师、助产士、新生儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。

第二十三条危重孕产妇救治中心应当确保贯彻落实医疗质量安全核心制度，并结合实际情况建立健全与危重孕产妇监护诊疗工作特征相符合的基本工作制度和医疗护理常规。

第二十四条危重孕产妇救治中心应当建立健全各项危重孕产妇救治相关规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。建立完善高危妊娠管理、孕产妇危重症评审、孕产妇死亡评审等制度（危重孕产妇救治中心基本工作制度见附件4）。

第二十五条危重孕产妇救治中心应当建立健全人员、设施、设备、药品、耗材等各种管理制度，及时保障危重孕产妇救治所需的药品、耗材，并保持救治所需设备功能均处于正常状态，确保各项工作安全、有序运行。

第二十六条危重孕产妇救治中心应当成立质量控制小组，制定完善全过程质量控制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。

第二十七条危重孕产妇救治中心应当加强医院感染管理，制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。

第五章监督管理

第二十八条各级危重孕产妇救治中心基本设施建设、设备配置、人员配备、服务能力、技术项目、工作制度等要求应当对照本指南加强建设与管理。其他医疗机构可参照本指南加强危重孕产妇救治能力建设和规范化管理。

第二十九条省级卫生计生行政部门可以设立省级危重孕产妇救治质量控制中心，定期开展逐级督导和质控，对辖区内的危重孕产妇救治中心进行质量评估、检查指导和动态管理。对连续发生孕产妇死亡，发生产科重大医疗质量安全事件或存在严重医疗质量安全隐患的危重孕产妇救治中心负责人应当及时进行约谈，对造成严重后果的予以通报并严肃处理。

第三十条建立完善危重孕产妇救治中心考评制度和退出机制。省级卫生计生行政部门定期组织对现有的救治中心进行考核评估，对考核评估优秀的机构应当予以鼓励，对考核评估不合格的机构应当进行整改，整改仍不合格的予以摘牌。

第六章附则

第三十一条本指南由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条本指南自发布之日起实施。

附件：1.危重孕产妇救治中心服务能力基本要求。

2.危重孕产妇救治中心抢救床位和人员配备要求。

3.危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求。

4.危重孕产妇救治中心基本工作制度。

附件1

危重孕产妇救治中心服务能力基本要求

一、机构基本能力

序号	项目	危重孕产妇救治中心
序号	项目	县级	市级	省级
1	产科床位数（张）	原则上≥30	原则上≥40	≥40
2	年分娩量（人次）	≥2000	≥4000	≥4000
3	高危孕产妇比例	≥40%	≥70%	≥70%
4	ICU支持	原则上应当有独立ICU,并保障危重孕产妇救治床位	应当设置ICU，并保障孕产妇救治床位	设立独立的产科ICU或医院ICU保障孕产妇救治床位

地方各级卫生计生行政部门可根据本地实际酌情调整。

二、人员基本技能

（一）救治中心相关医护人员应当接受过严格的专业理论和技术培训，须掌握相关法律法规，具有相应资质，能够胜任对危重孕产妇进行各项监测与治疗的要求。

（二）救治中心相关医师应当经过相关学科轮转培训，完成专科业务培训并考核合格。

（三）救治中心相关医师应当具备高危妊娠和重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、救治中心相关的临床药理学知识和伦理学概念。

（四）救治中心妇产科医师应当掌握高危妊娠的基本理论知识：1.妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、胎儿窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等）；2.妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等）；3.妊娠合并性传播疾病/艾滋病；4.阴道助产技术；5.新生儿急救的基础理论；6.危重孕产妇救治需要的其他知识。

（五）救治中心重症医学医师应当掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的基本理论知识：1.复苏；2.休克；3.呼吸功能衰竭；4.心功能不全、严重心律失常；5.急性肾功能不全；6.中枢神经系统功能障碍；7.严重肝功能障碍；8.胃肠功能障碍与消化道大出血；9.急性凝血功能障碍；10.严重内分泌与代谢紊乱；11.水电解质与酸碱平衡紊乱；12.肠内与肠外营养支持；13.镇静与镇痛；14.严重感染；15.多器官功能障碍综合症；16.免疫功能紊乱。

（六）救治中心相关医师应当掌握孕产妇危重症诊疗和救治的基本技能：1.分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施；2.产后出血及失血性休克防治措施；3.静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能；4.新生儿窒息复苏技术及早产儿处理：5.危重孕产妇救治需要的其他技能。

（七）救治中心相关医师除一般临床监护和治疗技术外，应当具备独立完成以下监测与支持技术的能力：1.心肺复苏术；2.人工气道建立与管理；3.机械通气技术；4.纤维支气管镜技术；5.深静脉及动脉置管技术；6.血流动力学监测技术；7.胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；8.电复律与心脏除颤术；9.床旁临时心脏起搏技术；10.持续血液净化技术；11.疾病危重程度评估方法。

（八）救治中心相关医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。

（九）救治中心相关护士应当经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能。

附件2

危重孕产妇救治中心抢救床位和人员配备要求

序号	项目	危重孕产妇救治中心
序号	项目	县级	市级	省级
1	抢救床位数	≥2	≥6	≥8
2	医师床位比	≥0.8	≥0.8	≥0.8
3	护士床位比	≥2.5	≥2.5	≥2.5
4	医师高级职称构成比	≥30%	≥40%	≥40%
5	业务负责人技术职称	副高级以上≥1人，从事相关专业10年以上	副高级以上≥2人，从事相关专业10年以上	副高级以上≥4人，从事相关专业10年以上

附件3

危重孕产妇救治中心抢救设备配置要求

序号	设备	县级	市级	省级
1	专业抢救设备及器械
1.1	胎心监护仪	若干	若干	若干
1.2	多普勒胎心监护仪	若干	若干	若干
1.3	产包	若干	若干	若干
1.4	清宫包	若干	若干	若干
1.5	缝合包	若干	若干	若干
1.6	宫纱（或水囊）	若干	若干	若干
1.7	产钳	若干	若干	若干
1.8	胎头吸引器	若干	若干	若干
1.9	阴道拉钩	若干	若干	若干
1.10	宫颈钳	若干	若干	若干
1.11	新生儿抢救台	≥1台	≥1台	≥2台
1.12	新生儿监护仪	≥1台	≥1台	≥2台
1.13	新生儿转运暖箱	≥1台	≥1台	≥2台
1.14	新生儿喉镜（气管插管）	≥1台	≥1台	≥1台
1.15	新生儿呼吸机	≥1台	≥1台	≥2台
1.16	T组合复苏器（新生儿复苏囊）	≥1台	≥1台	≥2台
1.17	新生儿低压吸引器	≥1台	≥2台	≥2台
1.18	胎粪吸引管	若干	若干	若干

2	ICU基本设备
2.1	床头设备带或吊塔（含吸氧、负压吸引、压缩空气，UPS、漏电保护装置等）	≥床位数100%	≥床位数100%	≥床位数100%
2.2	ICU专用病床（含床头桌、防褥疮床垫）	≥床位数100%	≥床位数100%	≥床位数100%
2.3	中心监护系统	≥1套	≥1套	≥1套
2.4	床旁监护系统（心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测模块）	≥床位数100%	≥床位数100%	≥床位数120%
2.5	呼气末二氧化碳检测仪	不要求	≥1台	≥1台
2.6	连续性血流动力学与氧代谢监测设备（心排量测定仪）	不要求	≥1台	≥1台
2.7	呼吸机	≥床位数80%	≥床位数80%	≥床位数80%
2.8	便携式呼吸机	≥1台	≥1台	≥1台
2.9	便携式监护仪	≥1台	≥1台	≥1台
2.10	除颤仪	≥1台	≥1台	≥1台
2.11	体外起搏器	≥1台	≥1台	≥1台
2.12	纤维支气管镜	≥1台	≥1台	≥1台
2.13	心电图机	≥1台	≥1台	≥1台
2.14	血气分析仪（床旁）	≥1台	≥1台	≥1台
2.15	输液泵	≥床位数100%	≥床位数200%	≥床位数200%
2.16	注射泵	≥床位数200%	≥床位数300%	≥床位数300%
2.17	输血泵	≥1台	≥2台	≥2台
2.18	肠内营养输注泵	≥床位数50%	≥床位数50%	≥床位数50%
2.19	防下肢静脉血栓发生的器械	若干	若干	若干

2.20	心肺复苏抢救装备车（含急救器械）	≥1台	≥2台	≥2台
2.21	电子升降温设备	≥1台	≥1台	≥2台
2.22	输液加温设备	≥1台	≥1台	≥2台
2.23	空气消毒净化设备	根据具体房屋面积确定	根据具体房屋面积确定	根据具体房屋面积确定
2.24	血糖仪	≥1台	≥1台	≥1台
2.25	床旁彩超	≥1台	≥1台	≥1台
2.26	血液净化仪	不要求	≥1台	≥2台
2.27	床旁X光机	≥1台	≥1台	≥1台