上海工商外国语职业学院
学生自费出国进修或留学申请表
编号： 系 年 号（由外事办填写）
学生姓名： 班级： 学号：
留学国家： 留学学校名称：
尊敬的学院领导、老师： 学生 ，性别 ，学号 ，身份证号码 。我本人自愿于完成在上海工商外国语职业学院的第 学年第 学期的学习课程后，前往 国 大学自费进修或读取学历文凭。学成后回国，如果中国教育部不认可本人国外获得的文凭，一切后果由本人自己承担。 我已经领取并认真阅读了学院沪工外院外[2007]13号《上海工商外国语职业学院学生赴国外院校交流、学分互换管理暂行办法》文件，并保证严格按照该文件的要求完成相关程序和学分转换事宜。我本人保证在 年 5月前向论文指导教师上交在国外院校的成绩证明原件。如果由于我本人未按期提交成绩证明而造成无法按期获得学院大专毕业证书的情况，后果由我本人承担。 学生本人签字： 联系方式： 父亲本人同意并签字： 手机联系方式： 母亲本人同意并签字： 手机联系方式： 家庭住址： 家庭电话： 我本人在国外期间指定国内的联系人姓名： 联系电话 |
请系内辅导员填写学生成绩情况（如有不及格科目请注明科目名称）并签名： |
日期： 年 月 日 |
所在系相关专业负责人意见及签字： | 日期： 年 月 日 |
所在系主任意见及签字： | 日期： 年 月 日 |
系内指定论文指导教师签字并互留电话及邮件地址： | 日期： 年 月 日 |
备注：本《学生自费留学申请书》填写完毕后，由学生本人将原件交予学院外事办公室（8号楼9006室）备案，学生本人留存复印件。 | |
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