门诊医疗文书质量管理制度

发布时间：2019-10-02 00:23:27 来源：文档文库

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门诊医疗文书质量管理制度

一、书写要求

1、① 各临床医师必须根据要求准确完整书写，内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。

② 门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号室根据要求正确填写，过敏史等由首诊医生填写。

③ 如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。

④ 医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责任人20元。

2、.各类申请单、检查单、报告单等

① 各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请单，包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。

② 各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室10元。辅助科室经查实未按规定上报的，发现1张扣辅助科室3元。

③ 对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月5日前上报医务科。对不符合要求的报告单，每张扣当事人10元。医务科负责对报告单的抽查工作，发现不符合要求的报告单，未按规定上报的医务科的，每张扣当事人及病区各3元。

④ 对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为者作违规处理，扣当事人100元。

⑤ 对法定传染病、院内感染病例、死亡病例等均应及时填写相关报告卡，迟报、项目填写不全或病历首页栏内未填写，扣责任人20元；发现漏报一例扣责任人50元并通报批评。

二、管理办法：

1.各科室允许当事人进行复核、查询。

2.每季度对医疗文书质量进行分析，对医疗文书书写质量好的个人或科室进行表扬，对医疗文书书写质量差者，给予点名批评、并在医院局域网上进行公布。

3.科室医疗文书书写质量好坏直接与科主任（或护士长）绩效及年度考核挂钩。

如有一份病历得分率＜80,科主任（或护士长）每次扣绩效100元；如有二份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效200元；如有三份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效300元，科主任（或护士长）当年年度考核不能评优；经考评，凡全年病历质量前三名科室的科主任（或护士长）分别奖励500元、300元、200元。