耳鼻咽喉头颈外科学部分
鼻出血的处理
男性患者，65岁，左鼻突然出血1小时而来到医院，请进行止血处理。
鼻出血的处理
项目
分值
内容及评分标准
1.简单询问病史，大致了解患者病情、生命体征，粗略估计出血量，问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。
2．一般处理包括：情绪紧张和恐惧者，应予以安慰，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位，按休克急救。
3.止血所需物品：前鼻镜，额镜，鹅颈灯或其它光源，压舌板、纱块、枪状镊、弯盘、吸引器，凡士林纱条或膨胀海绵等其它止血用填塞材料、1%丁卡因、1%麻黄碱、肾上腺素等。
满分10
得分
10
5
操作准备与过程
4.受检者坐位，检查者带好帽子和口罩，头带额镜，调整光源和额镜，使光线聚焦在患者鼻部，进行前鼻镜检查（也可在鼻内镜下检查），仔细检
查鼻腔，明确出血部位及严重程度。同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，20以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。
5.常用止血方法：（1）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。传统的方法有：①化学药物烧灼法：如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸等点灼出血部位。②电灼法：用电凝、YAG激光、射频或微波等烧灼出血部位。应用烧灼法止血前，先用浸有1％地卡因和0.1％肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜。（2）填塞法：用于出血较剧、
弥漫性出血或出血部位不明者。根据不同病因、出血量和出血部位选择适50宜的填塞材料。目前可供选择的材料有可吸收材料和不可吸收材料两种。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料、凡士林油纱条、抗生素油膏纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。①鼻腔可吸收材料填塞；②鼻腔纱条填塞方法：将纱条一端双叠约10cm,将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底，形成一向外开放的“口袋”，
然后将长纱条末端填入口袋深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条。③后鼻孔填塞：鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。④鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。（3）血管结扎法：对严重出血者经用前述止血方法无效，可采用此法。（4）血管栓塞法：应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术，找到出血动脉并栓塞之。
6．全身治疗：应视病情采取必要的全身治疗，如镇静剂、止血剂、维生素、5纠正贫血或抗休克治疗等
总分
100
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理论知识：
1、鼻出血的病因有哪些？(1局部原因：①鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；②鼻腔和鼻窦炎
症；③鼻中隔病变；④肿瘤。(2全身因素：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身疾病均可发生鼻出血。包括：①急性发热性传染病；②心血管疾病；③血液病；④营养障碍或维生素缺乏；⑤肝、肾等慢性疾病和风湿热等；⑥中毒；⑦遗传性出血性毛细血管扩张症；⑧内分泌失调。2、鼻出血的常见出血部位有哪些？（1）鼻腔前部出血：该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。（2）鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。（3）鼻腔后部出血：该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。出血部隐蔽，前鼻孔填塞不易压迫到出血处，故常需行后鼻孔填塞。常见于中老年人。（4）鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。
常规气管切开术
患者男性，32岁，因颅脑外伤致昏迷3天，现病人呼吸时痰鸣音明显，三度呼吸困难，下呼吸道有较稠的分泌物，为保持呼吸道通畅，请你们给病人做气管切开术。项目
分值
内容及评分标准
1、病人的准备：与病人家属沟通，告知行气管切开术的必要性和风险，签署手术同意书。
准备工作
2、环境准备：若在病房或治疗室进行，则关窗、注意环境温度、清洁，请无关人员离开。 