河南省建设项目环境影响备案申请表（试行）[模板]

项目性质

□新建     □改建       □扩建      √其他

二、项目内容及规模（工业项目要说明产品规模、原辅材料、生产工艺、产品设备、产污环节等；服务类项目要说明面积、人员、所用燃料等，餐饮类项目还要说明灶头情况）

XX市长海路桥有限公司道路附属设施建设项目总投资2150万元，在驻马店高新技术产业开发区纬六路南侧占地面积41872.82平发米， 对环境不会产生污染。

三、周围环境简况 （项目周围环境敏感点情况，并附项目周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图和经营场地坐标；如非占用整栋房屋，须注明上下层情况）

项目位于   园区      城市建成区      （在相应区域√）

自然保护区、风景名胜区、水源保护区等禁止开发区   

示意图：

  纬

本项目

  六

  路

乐 山 路

四、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期、采取的废水、废气、固体废物、噪声防治措施）

1、建设期

1.1 施工扬尘 施工当中，对运输车辆使用水进行喷洒，对水泥、沙子、土等易产生粉尘的原料使用抑尘网进行覆盖，对施工场地定期进行洒水降尘。

1.2 施工噪音 对高噪音设备采取贾庄减震设施、围挡等措施，分时段施工，夜间及居民休息时间不施工。

1.3 建筑垃圾 建筑垃圾进行铺路回填

2、使用期

2.1生活污水 采用化粪池处理后用于绿化灌溉，不外排。

2.2生活垃圾 由环卫部门定时清运。

五、备案依据

属于《河南省环境影响影响登记表备案项目列表及相关要求(试行)》第 23  项中应填报登记表的 公路     项目，选址和污染防治等符合备案相关要求。

六、申请人郑重承诺

1.填写此表之前，申请人已仔细阅读《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》、《河南省建设项目环境保护管理条例》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。

2.承诺所填各项内容真实、可靠，如存在瞒报、漏报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

3.承诺项目建设符合《河南省水污染防治条例》、《南水北调中线一期工程总干渠（河南段）两侧水源保护区划定方案》、《河南省蓝天工程行动计划》等要求。

4.承诺项目建设符合《河南省环保厅关于深化建设项目环境影响评价审批制度改革的通知》等环评管理文件的要求。

5.承诺建设项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺或者防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变动的，重新申报备案或按照相关法律、法规要求，办理相应的环保手续。

6.按要求严格落实相应的环保措施，承诺污染物排放达到国家或河南省相应排放标准要求。

  签名（盖章）

七、备案意见

 道路附属设施      建设项目环境影响已备案，备案号为 驻环     环备〔  2016   〕 02     号。你单位应自觉按照法律法规要求履行环保责任，依法经营、友好经营。

  2016       年  11    月  7    日（盖章）