门诊、住院 1
医 药 4
医保待遇与支付、登记、报销问题 5
统筹基金支付哪些医疗费用？ 用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用：
（1）职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用； （2）职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；
（3）职工家庭病床所发生的部分医疗费用。
医保如何支付在职职工住院或者急诊观察室的费用？
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负；
职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。
医保如何支付职工家庭病床的费用？ 职工家庭病床所发生的属于医保支付范围的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。
医保如何支付职工门诊大病的费用？ 职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。
医保如何支付在职职工门急诊医疗费？ 2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。
城保参保人员的门诊大病治疗项目包括哪些？ 城保参保人员的门诊大病治疗项目包括恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
门诊医疗费补贴标准是多少，如何使用补贴？
门诊医疗费补贴为每人150元（一年），打入《上海市社区医疗互助卡》内，参保人员可以持卡在本市所有医保定点医疗机构门急诊就诊，发生的医疗费上网结算。
医疗机构急诊观察室床位费医保如何分类支付？ 医保基金对急诊观察室的床位费按调整后的收费标准和医保的有关规定支付。归并新老急诊观察室床位费，统一按以下所列收费标准执行，同时取消急诊观察室床位收取的等级费。 医疗机构急诊观察室床位分等定价与医保分类给付表
医保部分支付的诊疗项目有哪些？
1．诊疗设备类
（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；
（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；
（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；
（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；
（5）体外震波碎石治疗费。
2．一次性使用和植入型人工器官和医用材料类
（1）人工晶体材料费；
（2）心脏瓣膜材料费；
（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费；
（4）外周血管、神经血管介入治疗材料费。
医保部分支付的诊疗项目如何支付？ 1．对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按医保规定支付。
2．使用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付；使用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医保的规定支付。
本市医疗机构普通病房床位费医保如何支付？ 1．本市医疗机构普通病房床位按照床位设置数和设施条件等分为A、B、C三等。
（1）A等是指一般病区内的双人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施，有较好生活服务设施。
（2）B等是指一般病区内的三人病房，具备基本医疗床位单元设施，有独立卫生设施。
（3）C等是指一般病区内除A、B等以外的病房，具备基本医疗床位单元设施。
2．A、B、C等病房床位收费标准如下：普通病房床位分等定价与医保分类给付表
普通灼伤病房、灼伤整形病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位费参照C等病房床位费的收费标准执行（婴儿床位费不作变动）。A等病房床位收费由医院自主定价，报同级物价、卫生部门备案。
哪些情形医保不予支付？ 有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：
（1）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；
（2）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医保诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；
（3）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；
（4）国家和本市规定的其他情形。
个人医疗帐户资金可以支付哪些医疗费用？属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：
（1）个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。
（2）个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除（1）中列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。
医保如何支付职工在定点零售药店配（购）药的费用？ 职工按医保有关规定在定点零售药店配（购）药发生的费用，由定点零售药店直接从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户不足支付的部分由职工自付。
参保人员在定点零售药店配购非处方药品，在药品品种方面有何规定？ （1）西药每次限1至3个品种。
（2）中成药每次限1至3个品种。
（3）一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种以内，其中中成药不得超过3个品种。
职工可在本市哪些医疗机构和药店就医、配（购）药？ 职工可以自行选择在本市范围内的医保定点医疗机构和定点零售药店就医、配（购）药。
定点医疗机构是指经卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》，并经上海市医保局审核后，准予建立基本医保结算关系，为本市城镇职工基本医保参保人员提供基本医疗服务的医疗机构；定点零售药店是指经药品监督管理部门批准取得药品经营许可，并经上海市医保局审核后，准予建立基本医保结算关系，为城镇职工基本医保参保人员提供基本医保用药服务的零售药店。定点医疗机构和定点零售药店名单由市医保局向社会公布。 参保人员在定点零售药店购药次数和费用方面有何规定？ 1、定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。参保人员当天配购药品超过两次的（不含两次），计算机系统将停止该参保人员凭社保卡或医保卡（以下称医保卡）在定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。 2、参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。 3、参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。经医保管理部门审核后，将视不同情形进行处理：（1）经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，计算机系统将在次月15日起恢复其凭医保卡的划卡结算功能。（2） 经审核发现有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法进行处理，在其履行了处理决定后，计算机系统将恢复其凭医保卡的划卡结算功能；参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移送公安机关处理。”
参保人员能享受哪些医保待遇？ 参保人员发生的门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，居民医保基金按照以下比例支付：①70周岁以上的，住院支付70%；门诊急诊支付50%。②60周岁以上、不满70周岁的，住院支付60%；门诊急诊支付50%。③超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50%。④中小学生和婴幼儿，住院支付50%；门诊急诊支付50%。此外，为鼓励病人门诊到社区卫生服务中心（或一级医疗机构）就医，参保人员在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）发生的门诊医疗费，医保基金支付60％。居民医保基金支付以外的费用，由参保人员个人自负
参保人员可否再享受单位的家属劳保医疗及本市其他的基本医保待遇？ 参保人员享受居民医保待遇后，不再重复享受单位的家属劳保医疗待遇，以及本市规定的其他基本医保待遇。
哪些医疗费用居民医保基金不支付？ 下列医疗费用居民医保基金不支付：①在国外或者境外发生的医疗费用。②在本市非定点医院发生的医疗费用。③不符合医保用药、检查、治疗等支付范围的医疗费用。④因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用。
参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销？ 可以报销的医疗费用有：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用。③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。④参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。
参保人员就医有何规定？ 参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或一级医院）就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心（或一级医院）办理转诊。急诊和住院医疗可在本市所有医保定点医院就医。 中小学生和婴幼儿门诊可以在本市医保定点医院就近就医。住院仍按现行的划区定点、按需转诊办法，由市红十字会少儿住院医疗互助基金管理办公室具体操作。
参保人员就医如何付费？ 参保人员应持社会保障卡（包括学籍卡）或医保卡和《上海市基本医保门急诊就医记录册》就医。参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。 在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。
医保参保人员如何办理门诊大病医疗登记？ 参保人员进行门诊大病医疗，需要办理门诊大病医疗登记手续。参保人员应凭定点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点办理大病登记手续（直属单位至市医保中心办理），每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的，应当到原办理登记手续的市、区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点申请撤销登记，再重新办理登记手续。超过6个月，需继续进行门诊大病医疗的，应重新按上述要求办理登记手续。
发急病叫救护车的费用，医保如何报销？ 城保参保人员因突发疾病叫救护车送往医院抢救，病人在车上发生的院前急救费用可以申请零星报销，但救护车车费不属于医保报销范围。 申请报销时，需携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证件）、社保卡或医保卡、《就医记录册》、医疗费原始收据、相关病史资料及复印件在医疗费收据开具之日起6个月内到就近的区县医保中心或街道医保服务点申请零星报销。 市直属单位的参保人员，应到市医保事务中心申请零星报销。
职工因甲类传染病、计划生育及其后遗症、工伤、职业病等发生的医疗费用医保如何支付？ 职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医保规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。 职工因工伤、职业病住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用按工伤保险规定支付
什么时候办理登记缴费手续？什么时候享受医保待遇？ 符合参保条件的人员，需在每年的10月1日至12月20日办理登记缴费手续，于次年的1月1日至12月31日享受医保待遇。
在年度中，新符合本市居民医保参保条件的人员，可以中途参保，但需按年度缴费，次月1日至当年12月31日享受相应的医保待遇。新生儿登记缴费参保后，从出生之日起享受居民医保待遇。
参保人员因急诊未使用《就医记录册》，事后能报销吗？ 参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医记录附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师应当在《记录册附页》上按规定要求记录本次就医的内容并签章。此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，之后在医院开具医疗费收据之日起6个月内凭本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人有效证件）、社保卡或医保卡、医疗费原始收据、《就医记录册》和《记录册附页》等相关病史资料向邻近区县医保中心或街道医保服务点（代办）申请报销符合基本医保规定的医疗费用。 市直属单位的参保人员，应到市医保事务中心申请零星报销
从外省市调入本市后，如何办理个人帐户资金的转入手续？ 职工从外省市调入本市，通过单位参加上海的社会保险后，外省市的医保个人帐户资金若不能变现，可凭上海劳动和社会保障部门提供的《个人医疗帐户资金外地转入情况表》（三联单），到市医保事务管理中心办理转入手续。
从城保转为个保，原来的个人医疗帐户资金还能用吗？ 从城保转为个保的参保人员，其城保帐户剩余资金可以继续使用，其当年帐户、历年帐户剩余资金的用途不变，但不能在医院持卡上网结算，自付现金后凭相关材料到邻近区县医保事务中心或街道医保服务点（代办）办理抵冲手续。
参保人员如何办理转诊手续？ 参保人员因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带本人身份证（委托他人代办的，还需提供代办人身份证）、社保卡或医保卡，转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构开具的《入院通知书》（《急观通知单》）或《上海市小城镇医保门诊大病登记申请表》到定点的区县医保事务中心或定点的区县下属街道医保服务点办理转诊登记手续，经审核同意后可办理转诊手续。转诊有效期为六个月，逾期需重新办理转诊登记手续。
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