特种设备检验检测人员考试与证书申请表
申请编号： 档案号： 申请日期：
申请类别 | □取证考试 | □审核换证 □考试换证 | □取证补考 □换证补考 | □证书申请 | (一寸、免冠、正面、白底彩色照片) | ||||||||||||||
申请人姓名 | 性 别 | ||||||||||||||||||
身份证件类型 | 证件编号 | ||||||||||||||||||
学 历 | 专 业 | ||||||||||||||||||
技术职称 | 工作年限 | 年 | 移动电话 | ||||||||||||||||
通信地址 | 固定电话 | ||||||||||||||||||
电子邮箱 | 邮政编码 | 传真电话 | |||||||||||||||||
所 在 地 | 省 市 区(县) 街道(乡) 小区(村、路、巷) 楼 号 | ||||||||||||||||||
申请种类与项目、级别 | |||||||||||||||||||
种类（注2） | 项目名称 | 项目代号 | 级别 | 备注 | |||||||||||||||
已持证项目 | |||||||||||||||||||
序号 | 代号 | 级别 | 限定范围 | 证书有效期 | |||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||
申请人声明与委托事项及签署 | |||||||||||||||||||
□ 本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责； □ 同意委托考试机构办理证书申请事宜。
申请人签字： 申请日期： | |||||||||||||||||||
考试机构意见 | |||||||||||||||||||
我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验 检测人员有关考核规则的规定，同意该申请人参加考试(换证)。 考试成绩（换证结果）：□合格 □不合格 考试机构：(盖章) 审查日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
注1：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。
注2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员和型式试验人员等。
注3：工作年限是指特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/476a4aab7c1cfad6195fa7e5.html
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