首 次 病 程 记 录
2011-4-6 15：00
齐志高，男，22岁，因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月，于今日经门诊以“右腹股沟斜疝”收入我疗区住院治疗。
病例特点：患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。近日肿物出现频繁，右侧肿物出现变大，伴局部疼痛，经保守治疗无效，欲求手术治疗而来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。
现症：时有右侧腹股沟区肿物，活动、咳嗽时出现，平卧后消失，饮食及二便正常，睡眠正常。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
T 36.2℃ P 76次/分 R18次/分 Bp 120/80mmHg
意识清醒，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率：76次/分，律整，心音纯，心尖部未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。脊柱呈生理弯曲，四肢活动正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉沉细。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：本病因先天禀赋不足，后天肾气亏虚，宗气下陷，固摄失司，鼓动无力，开阖不利，导致正常通道闭合不良，而发本病。其舌质红，苔薄白，脉沉细均为肾气亏虚之征象。
中医鉴别诊断：
1、与水疝鉴别：水疝是睾丸或精索鞘膜积液所引起的阴囊或精索部的囊性肿物，且鞘膜积液索呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；其鉴别为透光试验检查前者为肿块，鞘膜积液多为透光试验（阳性），而疝块则不能透光。鞘膜积液不能消失，一直存在阴囊内。故不难鉴别。
2、与子痰鉴别：以阴囊内附睾有肿块，肿块疼痛疼痛轻微，或仅在触摸时有隐痛。一般为慢性病程，常有结核病史，容易出现局灶性冷性脓肿，易形成窦道，病灶与阴囊壁层粘连，输精管增粗，或有形成串珠状结节等特点，故不难与之鉴别。
西医诊断依据：发现右侧腹股沟可复性肿物6个月。查体：右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。
西医鉴别诊断：
1、精索鞘膜积液：鞘膜积液索呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光试验（阳性），而疝块则不能透光。鞘膜积液不能消失，一直存在阴囊内。
2、股疝：股疝突出部位在腹股沟韧带下方突出，不进入阴囊，还纳后压迫内环处肿物可再次出现，而腹股沟斜疝压迫内环肿物不再出现。股疝常形成嵌顿，多需急诊手术。该病人体检符合斜疝诊断。
初步诊断：中医诊断：狐疝
肾气亏虚
西医诊断：右侧腹股沟斜疝
诊疗计划：
1、外科三级护理。
2、普食。
3、完善入院检查，提检血常规，尿常规，肝功能、肾功能、血糖、离子，乙肝三对、血HIV，梅毒血清学检查，血型及出凝血时间，心电图，胸透，结果待回报。
4、请示上级医师查房，听取查房后指示。
5、择期手术。
阎应禄
2011-4-7 8：30 魏明主治医师查房
魏明主治医师听取病情汇报，查看病人后指示：
1、 依据病史、症状、体征，目前可明确诊断；
2、 股沟斜疝需与股疝相鉴别，股疝由股管突出，经由腹股沟韧带下方突出，不经腹股沟
管。突出后常发生嵌顿，需急诊手术。鉴别点为压迫内环处肿物是否出现。
3、 该患者为手术适应症，待理化检查回报后确定手术时间。
遵嘱执行。
阎应禄
魏 明
2011-4-7 10：50
今日患者理化检查回报：血常规、尿常规无明显异常，血生化示前白蛋白170mg/L，尿素氮9.9mmol/L，乙肝三对示表面抗体、核心抗体阳性，患者有过乙肝感染，血HIV，梅毒血清学检查，出凝血时间、血型均正常。心电图示窦性心动过缓，患者无明显胸闷、心慌等不适，胸部透视正常。待手术。
阎应禄
2011-4-7 11：10 韩万峰主任医师查房
韩万峰主任医师查房指示：
1、根据病人病史，查体，同意右腹股沟斜疝诊断。斜疝临床需与直疝、股疝相鉴别。斜疝表现为疝内容物自腹股沟管内突出，还纳后压迫内环肿物不再出现。直疝自直疝三角内突出，位置靠内，多呈半球型，压迫内环肿物仍然出现。股疝自股管内疝出，位置较低，在腹股沟韧带下方突出，压迫内环肿物仍然突出。
2、成人腹股沟斜疝治疗上手术是首选治疗方法，其他方法疗效均不确切。手术近年多采用补片修补，预后较好，复发率低。传统手术修补容易造成组织结构改变，易复发。患者理化检查正常，准备手术。
遵嘱执行。今日明确西医临床诊断：左侧腹股沟斜疝。
西医临床诊断：左侧腹股沟斜疝
西医诊断依据：
1、发现右侧腹股沟可复性肿物6个月。
2、查体：右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。
治则治法：以西医手术治疗为主。
处 置：明日手术治疗。
阎应禄
韩万峰
长 春 中 医 药大学 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
术 前 小 结
吉林省中医院
手术知情同意书
患者姓名 齐志高 性别 男 年龄 22 身份证号码 2201182198806161514
科室 外二 床号 511-10 住院日期 2011年04月06日 住院号 YB0039591
术前诊断：右侧腹股沟斜疝
拟定手术方式：右侧腹股沟斜疝修补术
拟定手术日期： 2011年4月8日
拟定手术医师：韩万峰 阎应禄 曲 军
拟定麻醉方式：硬膜外
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
□ 1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；
□ 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
□ 3、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；
□ 4、伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；
□ 5、术后复发，肠粘连等；
☐ 6、水电解质平衡紊乱；
☐ 7、术中、术后心脑血管意外。
☐ 8、手术采用补片修补，补片为非医保项目，应用补片可能出现机体不耐受、排斥反应等；
9、不可预知并发症。
本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。
我明白本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术意见的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 2011 年 4 月 8 日 时 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：阎应禄
日期： 2011 年 4 月 8 日 时 分
科主任（上级医师）签名：韩万峰
日期： 2011 年 4月 8 日 时 分
长 春 中 医 药 大 学 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
手 术 记 录
患者姓名 齐志高 住院号 YB0039591 511室 10床
术前诊断 右侧腹股沟斜疝 术中诊断 右侧腹股沟斜疝
拟行手术名称 右侧腹股沟斜疝修补术
实施手术名称 右侧腹股沟斜疝修补术（补片修补）
麻醉方法 硬膜外 麻醉者 王宝华
术者 韩万峰 助手 阎应禄 曲军
洗手护士 沙莎 巡回护士 于伟
手术日期 2011年04月8日 开始时间 11：00 术毕时间 12：15
手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探查所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理）
患者取仰卧位，硬膜外麻醉后，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾。
取右侧腹股沟斜行切口，长约6.0cm，切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，切口下端显露外环，沿腹外斜肌腱膜方向潜行分离剪开腱膜和外环，将腱膜剥离充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱，游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经，并往两侧牵开。纵行分开睾提肌及腹横筋膜纤维，在精索内侧显露疝囊。术中诊断：右侧腹股沟斜疝。决定行右侧腹股沟斜疝修补术。切开疝囊，未见疝内容物，钝性剥离疝囊，至疝囊颈（腹膜外脂肪处），贯穿缝扎疝囊，切除多余疝囊壁。无活跃出血，提起精索，精索后方补片“梅花伞”填补内环处,边缘固定，补片修补后壁，边缘固定于腹股沟韧带、联合腱及耻骨结节，缝合腹外斜肌腱膜，外环处通过一食指尖，使不影响精索的血运。清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。
手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。
记录者(签字)：阎应禄
手术者(签字)：韩万峰
22011年04月8日
术 后 病 程 记 录
2011-04-8 11：00
今日患者在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝修补术（补片修补），术中诊断：腹股沟斜疝。决定行右侧腹股沟斜疝修补术，术中经过顺利，出血少量，手术经过详见手术记录，术后病人安返病房。
术后给予一级护理，禁食水，钉子带外固定，沙袋压迫切口。预防感染，抗炎、补液治疗。以氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点以抗炎治疗。
阎应禄
2011-04-9 08：20 魏明主治医师查房
今日魏明主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质红，苔薄白，脉沉细。魏明主治医师查房后指示：
1、患者手术顺利，术后未见并发症出现，继续预防感染治疗，患者未排气、排便，继续抗炎、补液治疗。
2、嘱患者避免增加腹压的各项运动，减少手术局部撕裂可能；减少并发症的发生。
遵嘱执行。
阎应禄
魏 明
2011-04-10 08：10 韩万峰主任医师查房
今日韩万峰主任医师查房后指示：
1，患者为术后第2日，自诉切口疼痛明显减轻，腹不胀，无腹痛，患者仍未排气，继续抗炎、补液治疗。
2、患者右侧阴囊有轻度水肿，考虑为术后副损伤造成的，可以自行修复。关于疝修补术后剧烈活动、增加腹压运动容易引起修补处撕裂，造成手术失败，嘱患者避免剧烈运动。
3、注意切口换药，防止感染。
遵嘱执行。
阎应禄
韩万峰
2011-04-11 10：00
今日查房，患者术后第3天，患者切口疼痛轻，已排气，今日给予普食，改三级护理，继续抗炎治疗。
阎应禄
2011-04-12 15：00
今日查房，患者术后第4天，一般状态良好，患者切口疼痛轻，今日切口换药，切口无红肿、出血，继续抗炎治疗。
阎应禄
2011-04-15 11：00
今日查房，患者术后7天，切口拆线，见切口愈合良好，患者病情已痊愈，经请示上级医师同意，办理今日出院。
阎应禄
长 春 中 医 药 大 学 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
出 院 小 结
姓名 齐志高 性别 男 年龄22岁 职业 其他
入院日期 2011年 04 月 06 日 共 住 院 9 天
出院日期 2011年 04 月 15 日 出院原因：病情痊愈。
入院诊断：中医临床诊断：狐疝，肾气亏虚；西医临床诊断：右腹股沟斜疝；
出院诊断：中医临床诊断：狐疝，肾气亏虚；西医临床诊断：右腹股沟斜疝；
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）
患者因发现右侧腹股沟可复性肿物6个月入院，患者入院6个月前发现右侧腹股沟区有一肿物，站立时出现，平卧后可消失，至今未予任何诊治。近日肿物出现频繁，右侧肿物出现变大，伴局部疼痛，经保守治疗无效，欲求手术治疗而来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。入院时症见：时有右侧腹股沟区肿物，活动、咳嗽时出现，平卧后消失，饮食及二便正常，睡眠正常。入院查体：右侧腹股沟区可触及一大小为5.0×5.0cm肿物，质柔软，压痛（－），可还纳入腹腔，压迫内环后，站立时增加腹压肿物不再出现，解除压迫后，肿物再次出现，外环口增大。
住院后，患者理化检查无明显异常，于2011年04月08日在硬膜外麻下行右腹股沟斜疝修补术，术后给予抗炎对症治疗，今日切口拆线，切口甲级愈合，术后恢复良好，患者病情已痊愈，经请示上级医师同意，准予今日出院。
出院注意事项：1.避风寒、调饮食、注意休息。
2.病情有变化随诊。
主治医师（签字）魏明 住院医师（签字）阎应禄 2011年 04 月15日
首次病程记录
2011-3-25 16：20
患者马生，男，73岁，因腹胀痛、排便停止6天，加重2天入院。
病例特点：患者于6天前，因进食较多后，出现腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛发作时腹部有包块出现，伴恶心呕吐，吐物为胃内容物及黄色苦水，吐后腹痛无明显减轻，少量排气，未排便，未经治疗，近2天病情逐渐加重，现来我科住院治疗，门诊以“粘连不全性肠梗阻”收入院。
现症：腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛发作时腹部有包块出现，伴有恶心，呕吐，排气、排便停止，不发热，排尿正常。既往有阑尾切除术后50年；胃穿孔胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月；否认冠心病、高血压病、糖尿病、肝炎、结核病史。
T：37.0℃ P：100次/分 R：18次/分 BP：155/60mmg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。痛苦病容。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦。
腹平片：左中腹部可见肠腔积气，未见明显液平。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者起病较急，主要表现为腹部胀痛，伴恶心呕吐，吐物为胃内容物及黄色苦水，吐后腹痛无明显减轻，发病前曾有进食较多的诱因，可诊为“关格”，症以腹部胀满，伴有呕吐，另有进食较多的诱因，故属饮食不节。患者既往有阑尾切除术后50年；胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月，素体亏虚，饮食物停滞于肠，不通则痛，故腹部胀痛；肝气不舒，横逆犯胃，胃气上逆，故恶心呕吐，综观舌、脉、症，主病在肠，与肝、脾关系密切，属饮食不节之关格。
中医鉴别诊断：
1、胆胀：胆胀表现为腹痛、厌油腻、纳差等非特异性的消化道症状，少数病人可出现黄疸。发作时疼痛部位常位于上腹部或右上腹部，可放射至右肩胛区、背部及右肩部等，于右上腹胆囊区有压痛，其发作多与劳累或进油腻食物有关。与肠梗阻可鉴别。
2、锁肛痔：病人多有大便习惯改变，排便次数增加、粪便中带有血、脓或粘液便，大便变细。腹痛多为持续性疼痛，腹部可触及肿块，肿块大多坚硬，呈结节状，腹部彩超、腹部MRI及结肠镜检可明确诊断。与肠梗阻可鉴别。
西医诊断依据：患者起病较急，腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛发作时腹部有包块出现，伴恶心呕吐，吐物为胃内容物及黄色苦水，吐后腹痛无明显减轻，少量排气，未排便，查：腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。患者既往有阑尾切除术后50年；胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月，符合“粘连不全性肠梗阻”病的表现。
西医鉴别诊断：
1、胆囊炎、胆石症：胆囊炎表现为腹痛、厌油腻、不思饮食等非特异性的消化道症状，少数病人可出现黄疸。发作时于右上腹胆囊区有压痛，其发作多与劳累或进油腻食物有关。可结合彩超、肝功能及肝炎标志物进行鉴别。胆石症的最常见的临床表现是胆绞痛，常突然于夜间发作，迅速发展为剧痛，部位常位于上腹和（或）右上腹，可放射至右肩胛区、背部及右肩部等，多由胆囊管梗阻而引起。多数可结合口服法胆囊造影进行鉴别。与肠梗阻可鉴别。
2、左半结肠癌：病人多有大便习惯改变，排便次数增加、粪便中带有血、脓或粘液便。腹痛多为持续性疼痛，腹部可触及肿块，肿块大多坚硬，呈结节状，腹部彩超、腹部MRI及结肠镜检可明确诊断。二者可鉴别。
初步诊断：中医诊断：关格
饮食不节
西医诊断：粘连不全性肠梗阻
诊疗计划：
1、一级护理。
2、禁食水。
3、提检：血、尿常规；出、凝血时间、血型；肝、肾功、血糖、离子；心电图。
4、禁食、补液、对症治疗。予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点。肥皂水灌肠2次。
5、严密观察病情变化，必要时手术治疗。
魏 明
2011-3-26 8：30 佟志刚主治医师查房
佟志刚主治医师听取病情汇报，查看病人后指示：
1、根据患者有手术病史、症状、体征及腹部平片检查，同意目前临床诊断：粘连不全性肠梗阻。
2、肠梗阻是指肠腔内容物不能正常顺利通过肠道，而引起的一系列局部和全身病理改变。主要表现为痛、呕、胀、闭四大症。全身可有脱水的表现，严重者可出现休克。
3、本病应与左半结肠癌、绞窄性肠梗阻相鉴别。左半结肠癌：病人多有大便习惯改变，排便次数增加、粪便中带有血、脓或粘液便。腹痛多为持续性疼痛，腹部可触及肿块，肿块大多坚硬，呈结节状，腹部彩超、腹部MRI及结肠镜检可明确诊断。二者可鉴别。绞窄性肠梗阻：病人多有腹部手术史，腹痛发作急聚，持续性剧烈疼痛，排气排便停止，腹痛不缓解，肠鸣音亢进，呕吐出现早而频繁，有腹膜刺激征，体温上升、脉快，腹胀不对称。二者可鉴别。
4、暂予保守治疗，抗感染、营养支持、灌肠等综合治疗。严密观察病情变化，如有腹痛不缓解，并逐渐加重，则应考虑手术治疗。
执行上级医师指示。
魏 明
佟志刚
2011-3-26 8：40
患者病情较稳定，轻度腹胀、腹痛，无恶心呕吐，少量排气，排便。查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波。全腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音较活跃。
理化检查回报：血常规：WBC：9.88×109/L，St：73.81%。尿常规、肝、肾功、血糖基本正常。血离子：3.3mmol/L；血钙：2.03mmol/L。
病人不同意查胸透、心电图。病人中性粒细胞升高、血离子、钙离子稍低，考虑与其肠梗阻有关，予每日补钾3.0g。
明确西医临床诊断：粘连不全性肠梗阻。
西医诊断依据：1. 腹胀痛、排便停止6天，加重2天。既往有阑尾切除术后50年；胃大部切除术后4年；胆囊结石术后4个月。
2. 查体：腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。
3. 腹平片：左中腹部可见肠腔积气，未见明显液平。
治则治法：西医以禁食、补液、对症治疗为主；中医以健脾理气通腑中药汤剂治疗为主。
处置：营养支持、对症。予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点。严密观察病情变化，必要时手术治疗。
魏 明
2011-3-27 8：30 韩万峰主任医师查房
韩万峰主任医师听取病情汇报、查看患者后指示：
1、根据患者有手术病史、症状、体征及腹部平片检查，同意目前临床诊断：粘连不全性肠梗阻。
2、肠梗阻的治疗原则是：矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。一般应以保守治疗为主，如保守治疗未能使梗阻缓解，腹胀痛逐渐加重，为防止出现肠壁因血液循环障碍而出现肠坏死，应考虑手术治疗，手术治疗的原则是在最短时间内，以最简单有效的方法解除梗阻，恢复肠腔通畅。
3、肠梗阻最主要是区别单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻患者全身多无明显改变。绞窄性肠梗阻或梗阻晚期患者可出现眼窝下陷，皮肤弹性消失，尿少或无尿等缺水征，脉搏细速，血压下降，面色苍白，四肢发凉等中毒和休克征象，密切注意患者病情变化。绞窄性肠梗阻多应手术治疗。
4、目前患者一般状态较好，经前期治疗，已排气、排便，腹痛明显减轻，可继续给予综合保守治疗，亦可予中药汤剂口服治疗。
执行上级医师指示。
魏 明
韩万峰
2011-3-28 8：40
病人排气，排便较多，腹痛腹胀缓解。查：体温36.2ºC，全腹软，压痛不明显，肠鸣音正常。
今日停补液，进半流食。继续消炎治疗。二级护理。
魏 明
2011-3-31 11：30
患者病情稳定，感觉较好，排气，少量排便，无腹胀痛。查：腹部平坦，全腹软，无压痛，肠鸣音正常。
今日检查胃镜见：慢性食管炎（重度）；吻合口粘膜隆起性病变（Ca可能性大）。
今日予0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点，治疗食管及胃炎。
魏 明
2011-4-1 8：30 佟志刚主治医师查房
病人予保守治疗，抗感染、营养支持、灌肠等综合治疗，现已排气、排便，腹胀痛缓解。检查胃镜见：慢性食管炎（重度）；吻合口粘膜隆起性病变（Ca可能性大）。
佟志刚主治医师查房指示：病人食管及胃部炎症较重，且有癌变可能，待病理结果回报后，再议下一步治疗方案。同意予0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点，治疗食管及胃炎。
执行上级医师指示。
魏 明
佟志刚
2011-4-4 8：30 韩万峰主任医师查房
韩万峰主任医师查房指示：
1、病人胃镜取胃肠吻合口组织病理检查结果回报：印戒细胞癌。
2、向病人家属说明病情，并进一步追问病史，家属坦言，4年前胃大部切除术即为胃癌，但胃癌分型不详。目前考虑病人为胃癌复发，应采取手术治疗，但病人目前体质衰弱，难以承受手术治疗。家属暂不同意手术治疗。
3、予营养、支持治疗，待体质稍有改善后，再议手术治疗。可间断输血、输人血白蛋白。
执行上级医师指示。
魏 明
韩万峰
2011-4-4 8：40
补充西医临床诊断：胃印戒细胞癌
西医诊断依据：1、胃癌术后4年；腹胀痛、排便停止6天，加重2天。
2、腹部轻度膨隆，上腹右侧见长13.0cm陈旧性手术瘢痕，上腹部轻度压痛，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音。
3、胃镜取胃肠吻合口组织病理检查结果回报：印戒细胞癌。
治则治法：以西医营养、支持、手术治疗为主。
处置：予0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点；0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点，治疗食管及胃炎。
魏 明
2011-4-6 8：30
病人病情稳定，饮食量稍有增加，进食后无腹胀痛，排便正常，不发热。
今日予5%葡萄糖500ml+20%脂肪乳250ml+18种氨基酸250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。
魏 明
2011-4-8 10 ：00 佟志刚主治医师查房
病人胃癌复发，应采取手术治疗，但病人家属暂不同意手术治疗，要求出院，佟志刚主治医师同意病人出院。嘱患者嘱患者调节饮食，加强营养，注意休息，继续治疗。
魏 明
佟志刚
2011-4-8 10：10
病人经禁食、补液、消炎、肥皂水灌肠治疗，予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点；0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点；肥皂水灌肠2次；及0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点；5%葡萄糖500ml+20%脂肪乳250ml+18种氨基酸250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。等治疗，患者感觉较好，进食后无腹胀痛，不发热，排气，排便正常，查：腹部平坦，全腹软，无压痛，肠鸣音正常。
病人胃镜取胃肠吻合口处组织病理检查结果回报：印戒细胞癌。向病人家属说明病情，目前考虑病人为胃癌复发，应采取手术治疗，但病人家属暂不同意手术治疗。因病人要求，办理今日出院。
魏 明
长 春 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
出 院 小 结
姓名 马生 性别 男 年龄 73岁 职业 无
入院日期 2011年3月25 日 共 住 院14 天
出院日期 2011年4月8日 出院原因 病愈
入院诊断：中医：关格，饮食不节 西医：粘连不全性肠梗阻
出院诊断：中医：关格，饮食不节 西医：粘连不全性肠梗阻；胃印戒细胞癌
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）
患者因腹胀痛、排便停止6天，加重2天入院。查：T：37.0℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：155/60mmg。发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。痛苦病容。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部轻度膨隆，上腹右侧见2处长13.0cm及右下腹部见一长7cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，右下触及肠道粪块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦。腹平片：左中腹部可见肠腔积气，未见明显液平。
患者入院后，经检查诊断为：粘连不全性肠梗阻。经禁食、补液、消炎、肥皂水灌肠等治疗，予5%葡萄糖1000ml+10%葡萄糖500ml+0.9%氯化钠500ml+20%脂肪乳250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点；0.9％氯化钠100 ml＋氨曲南2.0g，日1次，静点；肥皂水灌肠2次；及0.9氯化钠250ml+泮托拉唑40mg，日1次，静点；5%葡萄糖500ml+20%脂肪乳250ml+18种氨基酸250ml+脂溶性维生素1支，日1次，静点。等治疗，患者感觉较好，进食后无腹胀痛，不发热，排气，排便正常，查：腹部平坦，全腹软，无压痛，肠鸣音正常。病人肠梗阻缓解后，经胃镜检查，取胃肠吻合口处组织病理检查结果回报：印戒细胞癌。向病人家属说明病情，目前考虑病人为胃癌复发，应采取手术治疗，但病人家属暂不同意手术治疗。因病人要求，办理出院。
出院注意事项：嘱患者注意饮食，加强营养，注意休息，继续治疗。
主治医师（签字）佟志刚 住院医师（签字）魏 明 2011年4月8日
首 次 病 程 记 录
2011-3-20 13：40
患者史红玲，女，47岁，因发现颈部无痛性肿物逐渐增大12年入院。
病例特点：缘于12年前，因发现右侧颈部肿物，在吉大一院行甲状腺瘤切除术，术后不久，肿物再次出现，无疼痛，不发热，无多食、易饥，无心悸、气短等症，睡眠、饮食、二便正常，未经治疗。近3年来肿物出现多枚，增大明显，不痛，不发热，无多食、易饥，无心悸、气短等症，睡眠、二便正常。在吉大一院查彩超诊断为：“甲状腺多发结节”，今来我院住院，要求手术治疗。
现症：颈部肿物，不痛，不发热，无多食、易饥，无心悸、气短等症，睡眠、饮食、二便正常。既往健康。否认高血压、冠心病、肝炎、糖尿病、结核病等传染病及遗传病史。否认药物过敏史。
T：36.2℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈软，气管居中，甲状腺右叶下极触及一2.0cm×1.5cm肿物，左叶上极触及1.0cm×0.5cm和0.9×0.6cm等多个肿物，表面光滑，囊性感，质韧，界限较清楚，无触痛，随吞咽动作上下移动。局部皮色正常，无颈静脉怒张，未闻及甲状腺杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱、四肢无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄腻，脉弦。
中日联谊医院彩超（2011年3月17日）：甲状腺右叶前后径2.3cm，右叶探及多个大小不等之结节，较大者位于下极大小2.1×1.5cm，囊实混合性，甲状腺左叶前后径1.9cm，左叶探及多个大小不等之结节，较大者位于上极大小0.6×0.7cm，低回声，另一个结节位于上极表面大小0.9×0.6cm,等回声。印象诊断：甲状腺术后，甲状腺结节（双叶）。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者平素脾胃虚弱，脾虚气滞不运，水湿内停，结聚成痰，痰浊随经络而行，流注于结喉聚而成形，发为肉瘿。舌质淡红，苔薄腻，脉弦，均为气滞痰凝之征。
中医鉴别诊断：
1、 与气瘿鉴别：气瘿是颈部甲状腺弥漫性肿大，随喜怒消长，部分病人可以触到小的结
节，而肉瘿是颈部肿块，边界清楚，触之不痛，可随吞咽动作上下移动，质地坚实，不随忧愁消长，二者可以鉴别。
2、 与瘿痈鉴别：瘿痈是颈部甲状腺炎症性肿块，表现为颈部肿块，伴有疼痛及触痛，
边界欠清楚，可随吞咽动作上下移动，发病前多有口腔、咽部感染病史，伴有发热等症状。可与肉瘿鉴别。
西医诊断依据：病人发现颈部无痛性肿物逐渐增大12年，颈部肿物，不痛，不发热，无多食、易饥，无心悸、气短等症，睡眠、饮食、二便正常。查体：甲状腺左叶触及一4.5cm×4.0cm肿物；质韧，无触痛，囊性感，界限较清楚，随吞咽动作上下移动。彩超：甲状腺右叶见两个以囊性为主的混合性回声，较大者4.1×3.5×2.2cm，其内可见强回声光团。双侧颈部淋巴结显示。符合结甲伴腺瘤形成的表现。
西医鉴别诊断：
1、 甲状舌骨囊肿：絶大多数于婴儿及15岁前发现病情，但有青春期和成年始被发现。
表现为在颈前区正中线、舌骨下方有一囊性肿块，为单发性，本人无任何不适感觉。体检可发现肿块边界清楚，光滑，有囊性感，与周围无粘连，肿块随吞咽和伸舌上下运动。辅助检查；核素扫描甲状腺形状规则，无核素浓聚核稀疏区。与结甲伴腺瘤形成可鉴别。
2、亚急性甲状腺炎；多为20－40岁妇女，发病前有上呼吸道感染病史，早期最具特征性的表现是甲状腺部位的疼痛，体检可见病变部位触痛明显，周围界限欠清楚。全身症状主要是急性炎症的表现。本病有甲状腺细胞的大量破坏，甲状腺素释放入血，因此有甲状腺功能亢进症状。病程一般为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。与结甲伴腺瘤形成可鉴别。
3、甲状腺癌：肿瘤多为单发，边界不清，组织较硬，表面不规则，活动性差。当肿瘤增大压迫临近器官时，可引起呼吸困难、声音嘶哑和吞咽困难等症状。针刺细胞涂片病理检查是手术前常用的诊断方法。甲状腺癌的早期诊断非常重要，直接影响病人的预后，目前尚无特异的检查方法，可选用超声波检查、X线平片、针刺细胞涂片病理检查、癌胚抗原（CEA）测定等方法。与结甲伴腺瘤形成可鉴别。
初步诊断：中医诊断：肉瘿
气滞痰凝
西医诊断：结甲伴腺瘤形成
诊疗计划：
1. 三级护理。
2. 普食。
3. 提检：血、尿常规；出、凝血时间、血型；肝功、血糖；甲功5项；胸透；心电
图；消化系彩超。
4. 择期手术治疗。
魏 明
2011-3-21 8：30 佟志刚主治医师查房
佟志刚主治医师查房指示：
1、 根据患者症状、体症、彩超检查及甲状腺腺瘤切除手术病史，诊断为：结甲伴腺瘤
形成。
2、 本病应与甲状舌骨囊肿、亚急性甲状腺炎、甲状腺癌相鉴别。甲状舌骨囊肿：絶大多
数于婴儿及15岁前发现病情，但有青春期和成年始被发现。表现为在颈前区正中线、舌骨下方有一囊性肿块，为单发性，本人无任何不适感觉。体检可发现肿块边界清楚，光滑，有囊性感，与周围无粘连，肿块随吞咽和伸舌上下运动。辅助检查；核素扫描甲状腺形状规则，无核素浓聚核稀疏区。与结甲伴腺瘤形成可鉴别。亚急性甲状腺炎：多为20－40岁妇女，发病前有上呼吸道感染病史，早期最具特征性的表现是甲状腺部位的疼痛，体检可见病变部位触痛明显，周围界限清楚。全身症状主要是急性炎症的表现。本病有甲状腺细胞的大量破坏，甲状腺素释放入血，因此有甲状腺功能亢进症状。病程一般为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。与结甲伴腺瘤形成可鉴别。甲状腺癌：肿瘤多为单发，边界不清，组织较硬，表面不规则，活动性差。当肿瘤增大压迫临近器官时，可引起呼吸困难、声音嘶哑和吞咽困难等症状。针刺细胞涂片病理检查是手术前常用的诊断方法。甲状腺癌的早期诊断非常重要，直接影响病人的预后，目前尚无特异的检查方法，可选用超声波检查、X线平片、针刺细胞涂片病理检查、癌胚抗原（CEA）测定等方法。与结甲伴腺瘤形成可鉴别。
3、 完善术前检查，同意择期手术治疗。术中操作仔细，注意保护神经、血管，避免副损
伤。
执行上级医师指示。
魏 明
佟志刚
2011-3-22 8：30 韩万峰主任医师查房
韩万峰主任医师查房后指示：
1、 据患者症状、体症、彩超检查及甲状腺腺瘤切除手术病史，同意诊断为：结甲伴腺瘤
形成。
2、关于结甲伴腺瘤形成的鉴别诊断，佟志刚主治医师已讲得很清楚了，不再重复。
3、中医辨证，本病多由平素患者平素脾胃虚弱，脾虚气滞不运，水湿内停，结聚成痰，痰浊随经络而行，流注于结喉聚而成形，发为肉瘿。舌质淡红，苔薄腻，脉弦，均为气滞痰凝之征。嘱患者心情舒畅，调理脾胃，以免加重病情。
4、有关理化检查回报，无手术禁忌症，定于明日在颈丛麻醉下行甲状腺部分切除术，做术前准备，术中及术后可能出现的情况向家属交待清楚，手术签字。
韩万峰主任医师查房后指示已执行。
魏 明
韩万峰
2011-3-22 9：40
部分检查回报：血、尿常规；出、凝、血时间；肝、肾功；三对；甲功5项；胸透基本正常。心电图：ST段下移。消化系彩超：肝内脂肪沉积，胆囊壁欠光滑。
病人无心悸、心前区不适感等，否认既往有心脏疾病，心电图改变，无临床意义。消化系彩超见：肝内脂肪沉积，胆囊壁欠光滑，肝胆改变，告知病人，嘱其调节饮食，未予处置。
明确西医临床诊断：结甲伴腺瘤形成
西医诊断依据：1、发现颈部无痛性肿物逐渐增大12年。
2、查：甲状腺右叶下极触及一2.0cm×1.5cm肿物，左叶上极触及1.0cm×0.5cm和0.9×0.6cm等多个肿物，表面光滑，囊性感，质韧，界限较清楚，无触痛，随吞咽动作上下移动。
3、中日联谊医院彩超（2011年3月17日）：右叶探及多个大小不等之结节，较大者位于下极大小2.1×1.5cm，囊实混合性，甲状腺左叶前后径1.9cm，左叶探及多个大小不等之结节，较大者位于上极大小0.6×0.7cm，低回声，另一个结节位于上极表面大小0.9×0.6cm,等回声。印象诊断：甲状腺术后，甲状腺结节（双叶）。
治则治法：以西医手术治疗为主。
处置：予0.9%氯化钠250+依替米星0.3g，日1次，静点。
患者结甲伴腺瘤形成诊断明确，有关理化检查无手术禁忌症，定于明日在颈丛麻醉下行甲状腺部分切除术，做术前准备，术中、术后可能出现的有关问题如：声音嘶哑，吞咽困难，呛咳，手足搐溺等已向病人家属交代清楚，签手术知情同意书，手术签字。
魏 明
长 春 中 医 学 院 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
术 前 小 结
长春中医药大学附属医院
吉林省中医院
手术知情同意书
患者姓名 史红玲 性别 女 年龄 47 身份证号码 220103*********
科室 外二 床号 553-38 住院日期 11年3月20日 住院号 YB0038751
术前诊断：结节性甲状腺肿伴腺瘤形成。
拟定手术方式：甲状腺部分切除术。
拟定麻醉方式：颈丛麻醉。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
□ 1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；
□ 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
□ 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；
□ 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；术中、术后心脑血管意外；
□ 5、伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；
□ 6、呼吸、循环系统并发症：肺不张、肺感染等；心律失常、心肌梗死、心力衰竭；
□ 7、术后出现声音嘶哑，吞咽困难，呛咳，手足搐溺；
□ 8、复发，再次手术；其他：不可预知并发症。
本手术提请患者及亲属注意的其他事项：
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。
我明白本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术意见的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 2011 年 3 月 22 日 时 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 2011 年 3 月 22 日 时 分
科主任（上级医师）签名：
日期： 2011 年 3 月 22 日 时 分
见证人：
本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。
见证人签名、联系方式和有效证件号码
日期： 2011 年 3 月 22 日 时 分
吉 林 省 中 医 院
手 术 记 录
患者姓名 史红玲 住院号 YB0038751 553 室 38 床
术前诊断 结甲伴腺瘤形成
术中诊断 结甲伴腺瘤形成
拟行手术名称 甲状腺部分切除术
实施手术名称 甲状腺部分切除术
麻醉方法 颈丛+0.5%利多卡因20ml麻醉 麻醉者 刘伯臣 魏 明
术者 魏 明 助手 吴树东 姜 杰
洗手护士 张丹丹 巡回护士 张璟琪
手术日期 2011年 3 月23日 开始时间 11：40 术毕时间 12：55
手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探察所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理）
患者颈丛麻醉生效后，肩部垫枕，头后伸位，仰卧于手术台上。络合碘消毒术野，铺无菌巾、布，用0.5%利多卡因20ml局麻，取颈前区弧行切口长约7.0cm，逐层切开皮肤、皮下，钝性分离颈前肌群，显露甲状腺，见瘤体位于：甲状腺右叶下极触及一2.0cm×1.5cm肿物，左叶上极触及1.0cm×0.5cm和0.9×0.6cm肿物，以及7个直径0.5cm肿物，表面光滑，囊性及实性肿物。术中诊断：结甲伴腺瘤形成。决定行甲状腺部分切除术。仔细游离显露甲状腺，逐个钝性、锐性分离、切除瘤体，缝合甲状腺创面。查无活动出血点，纱布、器械对数，另切口放置胶管引流一枚。逐层缝合皮下、皮肤，术终。病人无音哑。
术中出血少量，麻醉满意。
切除瘤体送病检。
记录者 (签字)：魏 明
2011年3月23日
术 后 病 程 记 录
2011-3-23 13：50
史红玲，女，47岁。今日在颈丛麻醉下行甲状腺部分切除术，手术经过顺利，术中出血少量，麻醉满意。术中见：甲状腺右叶下极触及一2.0cm×1.5cm肿物，左叶上极触及1.0cm×0.5cm和0.9×0.6cm肿物，以及7个直径0.5cm肿物，表面光滑，囊性及实性肿物。手术详情，见手术记录。
术后诊断：结甲伴腺瘤形成。
处置：一级护理。半流食。切口沙袋压迫。0.9%氯化钠250+依替米星0.3g，日1次，静点，抗炎治疗。5％葡萄糖1000ml＋0.9%氯化钠500ml＋脂溶性维生素1支，静点。
魏 明
2011-3-24 8：30 佟志刚主治医师查房
佟志刚主治医师查房指示：患者术后第1日，体温、脉搏正常，无音哑，无呼吸困难及手足抽搐，饮食、二便正常。患者术后病情稳定，同意抗炎治疗。注意切口情况，及时换药，防止切口感染。
执行上级医师指示。
魏 明
佟志刚
2011-3-24 8：40
病人术后第1天，感觉良好，无音哑、呛咳、误咽及手足抽搐，切口轻度疼痛。查：体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/80mmHg。切口敷料完整，无渗血，切口引流出血性液体100ml。
继续抗炎治疗。
魏 明
2011-3-25 8：30 韩万峰主任医师查房
患者术后第2天，病情稳定，韩万峰主任医师查看患者，听取汇报后指示：患者术后无不良反应，体温：36.2℃，脉搏70次/分。无音哑，无呼吸困难及手足抽搐，饮食、二便正常。观察切口处有无渗出，继续给予抗炎治疗，今日拔除切口引流管，可以给予三级护理。
执行上级医师指示。
魏 明
韩万峰
2011-3-25 8：20
病人术后第2天，感觉良好，无音哑、呛咳、误咽及手足抽搐，切口轻度疼痛。查：体温36.4℃，脉搏80次/分。切口敷料完整，无渗血，切口引流出血性液体100ml。
切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后，拔除切口引流管，更换敷料。
停静脉补液。二级护理。继续抗炎治疗。
魏 明
2011-3-28 8：30 佟志刚主治医师查房
患者术后第5日，体温、脉搏正常，无音哑，无呼吸困难及手足抽搐，饮食、二便正常。佟志刚主治医师查房，同意目前治疗，未作特殊指示。
魏 明
佟志刚
患者术后第5天，感觉良好，不发热，饮食、二便正常。
病理回报：结节性甲状腺肿伴腺瘤形成。
切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后，更换切口敷料。
继续抗炎治疗。三级护理。
魏 明
2011-3-31 10：00
患者术后第8天，病情稳定，生命体征平稳，切口不痛，无音哑，呛咳及手足抽搐，不发热，饮食、二便正常。
见切口皮色正常，愈合良好，清拭后拆除皮肤缝线。患者现病情痊愈，办理今日出院。术后予0.9%氯化钠250+依替米星0.3g，日1次，静点，抗炎治疗；5％葡萄糖1000ml＋0.9%氯化钠500ml＋脂溶性维生素1支，静点，补液治疗，现病人感觉良好，无音哑、呛咳、误咽，无手足抽搐，不发热，饮食、二便正常。切口甲级愈合，病情痊愈，办理出院。
魏 明
长 春 中 医 学 院 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
出 院 小 结
姓名 史红玲 性别 女 年龄 47岁 职业 其他
入院日期 2011年3月20日 共 住 院 11 天
出院日期 2011年3月31日 出院原因 痊愈
入院诊断：中医诊断：肉瘿（气滞痰凝） 西医诊断：结甲伴腺瘤形成
出院诊断：中医诊断：肉瘿（气滞痰凝） 西医诊断：结甲伴腺瘤形成
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）
患者因发现颈部无痛性肿物逐渐增大12年入院。查：T：36.2℃ P：78次/分R：18次/分BP：110/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈软，气管居中，甲状腺右叶下极触及一2.0cm×1.5cm肿物，左叶上极触及1.0cm×0.5cm和0.9×0.6cm等多个肿物，表面光滑，囊性感，质韧，界限较清楚，无触痛，随吞咽动作上下移动。局部皮色正常，无颈静脉怒张，未闻及甲状腺杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱、四肢无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄腻，脉弦
入院后，经检查，诊断为：结甲伴腺瘤形成。有关理化检查无手术禁忌症，于2011年3月23日在颈丛+局部麻醉下行甲状腺部分切除术，术后予0.9%氯化钠250+依替米星0.3g，日1次，静点，抗炎治疗；5％葡萄糖1000ml＋0.9%氯化钠500ml＋脂溶性维生素1支，静点，补液治疗，现病人感觉良好，无音哑、呛咳、误咽，无手足抽搐，不发热，饮食、二便正常。切口甲级愈合，病情痊愈，办理出院。
出院注意事项：避风寒、调饮食、注意休息；定期复查。
主治医师（签字） 佟志刚 住院医师（签字）魏 明 2011年3月31日
首次病程记录
2011-3-21 14：50
患者高殿平，男，57岁，因肠破裂术后，腹胀、腹痛、排气排便停止反复发作20年，加重2天。于今日以“肠梗阻”收入院。
病例特点：患者于20年前因车祸致肠破裂行手术治疗，术式不清，手术后多次出现腹胀腹痛，排气排便停止，在当地医院给予灌肠、禁食等治疗，症状缓解。2天前，因进食较多稍硬食物后，出现腹部胀痛，疼痛呈阵发性，排气排便停止，症状逐渐加重。1天前在当地医院给予灌肠治疗，排出较多粪块，症状无明显改善，出现恶心呕吐，吐物为胃内容物吐后腹痛稍减轻，仍不排气、排便，于今日来我院就诊，查腹平片：见多个高低不等、跨度不一液气平面，提示肠梗阻。门诊以“肠梗阻”收入院。
现患者腹胀，腹痛呈阵发性，伴有恶心，未吐，排气、排便停止，不发热，排尿正常。既往20年前因车祸致肠破裂行手术治疗，术式不清。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病病史。
T：36.4℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：110/80mmg
发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。痛苦病容。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。咽部不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，上腹正中见一长10.0cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔白腻，脉弦。
腹平片（我院11、3、21）：见多个高低不等、跨度不一液气平面，提示肠梗阻。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者腹部手术后局部气滞血瘀，饮食不节，损伤脾胃，脾不运化水湿，水湿内停，致气滞血瘀加重，气滞血瘀、水湿内停，致肠道传导不利，糟粕内停，壅阻肠道，而发肠结。不通则痛，壅阻不通，出现腹痛、腹胀，排气排便停止。舌质淡红，苔白腻，脉弦均为气滞血瘀之外征。
中医辨证诊断：
1、与胆胀鉴别 胆胀多为右上腹疼痛，向右肩背部放散为特征，疼痛多为持续性，严重可伴有发热、黄疸，彩超见胆道异常改变，腹平片多无异常。可以鉴别。
2、与关格鉴别 关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。肠结主要是指腹胀腹痛，伴发呕吐，二者皆有呕吐，故需鉴别。关格必有呕吐，而肠结一般呕吐为伴随症状，主要以腹胀腹痛，大便不通为特征。
西医诊断依据：肠破裂术后，腹胀、腹痛、排气排便停止反复发作20年，加重2天。腹部膨隆，上腹正中见一长10.0cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。腹平片（我院11、3、21）：见多个高低不等、跨度不一液气平面，提示肠梗阻。
西医鉴别诊断：
1、与胆道感染鉴别：多为右上腹疼痛，向右肩背部放散为特征，疼痛多为持续性，严重可伴有发热、黄疸，彩超见胆道异常改变，腹平片多无异常。可以鉴别。
2、与急性阑尾炎鉴别：急性阑尾炎多数表现为转移性右下腹疼痛，可以伴有呕吐症状，严重时出现腹膜炎特征，可以形成肠梗阻特征，但表现为麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。通过体征可以鉴别。
初步诊断：中医诊断：肠结
气滞血瘀
西医诊断：粘连性肠梗阻
诊疗计划：
1、一级护理。
2、禁食水。
3、提检：血、尿常规；肝、肾功、血糖离子；胸腹联透；心电图。
4、胃肠减压，清洁灌肠。
5、营养支持以维持水电解质平衡。予5%葡萄糖500ml、0.9%氯化钠1000ml、10%葡萄糖1000ml，加10氯化钾30ml%静点。
6、防治感染。0.9％氯化钠250 ml＋头孢替安2.0g，日1次静点。
7、必要时手术治疗。
吴树东
2011-3-22 8：30 魏明主治医师查房
病人仍腹痛腹胀，不排气排便。查体较前无明显变化。昨日入院后灌肠排出少量稀便，胃肠减压通畅，抽出胃内容物500ml，魏明主治医师听取病情汇报，查看病人后指示：
1、根据患者有手术病史、症状、体征及腹部平片检查，考虑目前临床诊断：粘连不全性肠梗阻。
2、肠梗阻是指肠腔内容物不能正常顺利通过肠道，而引起的一系列局部和全身病理改变。主要表现为痛、呕、胀、闭四大症。全身可有脱水的表现，严重者可出现休克。
3、本病应与急性阑尾炎、胆道感染鉴别：胆道感染多为右上腹疼痛，向右肩背部放散为特征，疼痛多为持续性，严重可伴有发热、黄疸，彩超见胆道异常改变，腹平片多无异常。可以鉴别。急性阑尾炎多数表现为转移性右下腹疼痛，可以伴有呕吐症状，严重时出现腹膜炎特征，可以形成肠梗阻特征，但表现为麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。通过体征可以鉴别。另外注意防治绞窄性肠梗阻：肠梗阻出现持续性剧烈疼痛，排气排便停止，腹痛不缓解，肠鸣音亢进，呕吐出现早而频繁，有腹膜刺激征，体温上升、脉快，腹胀不对称。 如果出现绞窄性肠梗阻，需急诊手术。
4、予以保守治疗，抗感染、营养支持、灌肠等综合治疗。严密观察病情变化，如有腹痛不缓解，并逐渐加重，则应考虑手术治疗。
执行上级医师指示。
吴树东
魏 明
2011-3-23 8：10
患者昨晚出现腹痛腹胀加重，值班医师给予清洁灌肠，患者排出部分粪块，排气3次，疼痛、腹胀减轻。今晨病情较稳定，轻度腹胀、腹痛，仍未排气、排便，睡眠欠佳。查：腹部轻度膨隆，未见肠型及蠕动波。全腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音亢进。血常规：白细胞9.28×109/L，中性粒细胞70.6、中性粒细胞略高，由肠梗阻引起。尿常规：酮体+-，考虑禁食引起。肝肾功、离子、血糖：总胆红素19umol/L，碱性磷酸酶44IU/l，略有变化，无临床意义。血糖8mmol/L，考虑输液过程中，暂无意义。胸透、心电图未见明显异常。
继续禁食、补液、消炎等治疗，继续给予灌肠治疗。今日给予脂肪乳250ml静点，营养支持。
吴树东
2011-3-23 8：30 韩万峰主任医师查房
韩万峰主任医师听取病情汇报、查看患者后指示：
1、根据患者有手术病史，腹痛、腹胀反复发作症状、体征及腹部平片检查，同意目前临床诊断：粘连不全性肠梗阻。
2、肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。一般应以保守治疗为主，如保守治疗未能使梗阻缓解，腹胀痛逐渐加重，为防止出现肠壁因血液循环障碍而出现肠坏死，应考虑手术治疗，手术治疗的原则是在最短时间内，以最简单有效的方法解除梗阻，恢复肠腔通畅。
3、肠梗阻最主要是区别单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻患者全身多无明显改变。绞窄性肠梗阻或梗阻晚期患者可出现眼窝下陷，皮肤弹性消失，尿少或无尿等缺水征，脉搏细速，血压下降，面色苍白，四肢发凉等中毒和休克征象，密切注意患者病情变化。
4、目前患者一般状态较好，经上述治疗，腹痛减轻，可继续给予综合保守治疗，亦可予中药汤剂口服治疗。
执行上级医师指示。今日明确临床诊断。
西医临床诊断：粘连性肠梗阻
诊断依据：1、肠破裂术后，腹胀、腹痛、排气排便停止反复发作20年，加重2天。
2、腹部膨隆，上腹正中见一长10.0cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。
3、腹平片（我院2011-3-21）：见多个高低不等、跨度不一液气平面，提示肠梗阻。
治则治法：补液、抗感染、灌肠、胃肠减压治疗。
处置：留置胃管，每日清洁灌肠，营养支持，维持水电解质平衡。输液3500ml，钾3g。头孢替安2g日一次静点。
吴树东
韩万峰
2011-3-23 15：00
患者今日灌肠后，排出较多粪便，含有粪块，排气多次，腹胀腹痛明显减轻。查腹软，压痛基本消失，无反跳痛，未触及包块， 肠鸣音亢进，未闻及气过水音。继续给予原治疗。
吴树东
2011-3-24 11：00
患者昨晚胃管自行脱落，患者拒绝再次置入，考虑患者症状明显改善，暂未下胃管。今晨患者无腹痛，轻度腹胀，自主排气。查腹软，压痛基本消失，无反跳痛，未触及包块， 肠鸣音活跃，未闻及气过水音。复查腹平片：左右腰区及季肋部肠腔少量积气，未见扩张及液平面。结合患者症状、体征，考虑梗阻已缓解。患者及家属坚决要求出院，办理出院手续。建议出院后开始全流食开始进食，逐渐加量。有变化随诊。
吴树东
长 春 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
出 院 小 结
姓名 高殿平 性别 男 年龄 57岁 职业 其他
入院日期 2011年03月21 日 共 住 院3天
出院日期 2011年03月24日 出院原因 病愈
入院诊断：中医：肠结，气滞血瘀 西医：粘连性肠梗阻
出院诊断：中医：肠结，气滞血瘀 西医：粘连性肠梗阻
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）
患者因肠破裂术后，腹胀、腹痛、停止排气排便反复发作20年，加重2天入院。入院时腹部膨隆，上腹正中见一长10.0cm陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔白腻，脉弦。腹平片（我院2011-3-21）：见多个高低不等、跨度不一液气平面，提示肠梗阻
患者入院后，给予禁食、胃肠减压，补液、消炎、灌肠等治疗，现患者排出较多粪便，腹痛腹胀基本消失，自主排气，睡眠较好，复查腹平片：左右腰区及季肋部肠腔少量积气，未见扩张及液平面。结合患者症状、体征，考虑梗阻已缓解。患者病情已愈，办理出院。
出院注意事项：嘱患者注意饮食，加强营养，注意休息。
建议出院后开始全流食开始进食，逐渐加量。有变化随诊。
主治医师（签字）魏明 住院医师（签字）吴树东 2011年03月24日
长 春 中 医 药 大 学 附 属 医 院
吉 林 省 中 医 院
出 院 诊 断 书
(患者保管)
(无公章和医生章无效)
首 次 病 程 记 录
2011-04-09 15：20
张宝红，女，38岁，因转移性右下腹痛1天入院。
病例特点：该患于1天前，无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急性阑尾炎”收入我疗区住院治疗。
现症：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
T ：39.2℃ P ：88次/分 R：18次/分 Bp ：120/80mmHg
发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律整，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
血常规（本院门诊2011年04月09日）：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
拟诊讨论：
辨病辨证依据：患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴于肠间，发为本病。脾胃气机阻滞，湿热瘀滞不通故见疼痛。脾主健运功能失司。胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。
中医鉴别诊断：
1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。
2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛时间可能与进食有明显关系。疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。
西医诊断依据：转移性右下腹痛1天。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。
西医鉴别诊断：
1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。
3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。
4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别
初步诊断：中医诊断：肠痈
湿热内蕴
西医诊断：急性阑尾炎
诊疗计划：
1、外科二级护理。
2、禁食水。
3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检查，结果待回报。
4、宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。
5、请示上级医师查房，听取查房后指示。
5、治以清热利湿解毒，双黄连3.0克兑入5%葡糖糖250毫升，日一次静点。
住院医师：
2011-04-09 15：30 主治医师查房
今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。体温39.2℃，血压120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董占宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示：
1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），血常规检查结果，诊断为：急性阑尾炎。
2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别
3、患者转移性右下腹疼痛1天，白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。麦氏点压痛明显。患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。
遵嘱执行。
住院医师：
主治医师：
2011-04-09 16：20
患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2℃，麦氏点压痛明显。出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签术前同意书1份，各项手术准备已毕，待手术。
住院医师：
前郭县中医院
术 前 小 结
前 郭 县 中 医 院
手 术 治 疗 知 情 同 意 书
手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1、麻醉意外（麻醉科另签）。
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危机生命安全。
3、术中因解剖位置及关系变异变更术式。
4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官。
5、术中、术后心脑血管意外。
6、伤口并发症：出血、血肿、脂肪液化，感染，裂开，不愈合、瘘管及窦道形成。
7、术后肠粘连，肠梗阻，肠瘘等。
8、术后恢复不佳，腹腔脓肿，二次手术。
9、其他不可预知并发症。
告知者：陈永波
2011年4月9日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况， 王慧 医生向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利衡，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权利的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情权授权委托书》
患者签字或画押： 2011年4月9日
前 郭 县 中 医 院
手 术 记 录
患者姓名 张宝红 住院号 35808 310 室 01床
术前诊断 急性阑尾炎
术中诊断 急性阑尾炎
拟行手术名称 阑尾切除术
实施手术名称 阑尾切除术
麻醉方法 硬膜外 麻醉者 王长雷
术者 陈永波 助 手 阎应禄 曲军
洗手护士 周艳杰 巡回护士 马丽萍
手术日期 2011年4月9日 开始时间：17时30分 术毕时间：18时00分
手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探查所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理）
硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。
取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。
手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。阑尾经患者过目后送病理检查。
记录者：
22011年4月9日
术 后 病 程 记 录
2011-04-09 18：30
张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。手术详情，见手术记录。T ：37.5℃，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。病人发热，考虑与腹腔感染有关。
术后诊断：急性阑尾炎。
治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点。
住院医师：
2011-04-09 18：40
明确西医临床诊断：急性阑尾炎
西医临床诊断：急性阑尾炎
西医诊断依据：1、转移性右下腹痛1天。
2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。
3、血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
治则治法：以西医手术及消炎治疗为主。
处置：予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点。
住院医师：
2011-04-10 08：30 主治医师查房
今日董占宏主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，已排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4℃。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。
遵嘱执行。
住院医师：
主治医师：
2011-04-10 08：40
患者术后第1天，已排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4℃。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。护理级别改为二级，进半流食。继续消炎治疗。
住院医师：
2011-04-11 08：30 副主任医师查房
今日任彦鹏副主任医师查房后指示：病人阑尾术后2天，已排气、排便，进食后无不适感，不发热，同意目前治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。自诉切口疼痛明显减轻，腹不胀，无腹痛，患者仍未排气，继续抗炎、补液治疗。未作特殊指示。
住院医师：
副主任医师：
2011-04-11 08：40
患者术后第2天，已排气、排便，轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4℃。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续抗炎治疗。
住院医师：
2011-04-14 08：10 主治医师查房
病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感。董占宏主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。同意继续抗感染等治疗，预防切口感染未作特殊指示。
住院医师：
主治医师：
2011-04-17 08：50 主治医师查房
董占宏主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。执行上级医师指示。
住院医师：
主治医师：
2011-04-17 09：00
切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。
住院医师：
前郭县中医院
出 院 小 结
姓名 张宝红 性别 女 年龄 38岁 职业 无
入院日期 2011年 04 月 09 日 共 住 院 8 天
出院日期 2011年 04 月 17 日 出院原因：病情痊愈。
入院诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎
出院诊断：中医诊断：肠痈 湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症关状、体征、检查情况等）
患者因转移性右下腹痛1天入院。查：T ：39.2℃，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。于2011年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。
出院注意事项：1.避风寒、调饮食、注意休息。
2.病情有变化随诊。
主治医师： 住院医师： 2011年 04 月17日
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