石家庄市妇产医院 石家庄市第四医院
办理《出生医学证明》授权委托书
JL-YL-252
(注:请用黑色\蓝色水笔填写!!!)
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码:
联系电话:
受委托人姓名: 性别:
有效身份证件类别 有效身份证件号码:
联系电话:
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特受委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字: (按手印) 受委托人签字: (按手印)
年 月 日 年 月 日
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/40326942a66e58fafab069dc5022aaea988f4176.html
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