2010北大光华卫生论坛文字实录
主题：新医改与药品招标采购政策研讨会
时间：2010年4月25日上午9点-下午6点
地点：北大光华管理学院新楼报告厅
刘国恩：各位领导、各位来宾早上好，首先，请允许我代表北大光华管理学院及中国要学会药物经济专业委员会欢迎大家参与新医改与药品招标采购政策研讨会。此次论坛是由北京大学光华管理学院和中国药学会药物经济学专业委员会的大力支持。
自2009年4月，中共中央国务院发布《关于深化卫生医疗体制改革意见》以来，国家医改进入了以地方试点领先的全国逐步推进的实施阶段。在多项亟待改革的重点工作中，不合理用药、以药养医一直是多年来中国医药和百姓面临的重大问题，在很大程度上制约了中国医药卫生事业的发展。
根据国家卫生部的官方统计，以2008年为例，药品占住院总费用的43.9%，作为一个参考依据，全球平均数不到20%。诚然是多因素导致的结果，其中包括各个国家卫生统计口径不同的问题。但是中国社会各界的基本部署仍然以过渡用药是不能排除的主因之一，所以增加了公众面临的疾病风险和经济负担。从制度建设上审视，我们更有理由问责体制本身。现行体制是否有违医药工作者的选择，导致了多输而不是多赢的结果。
比如我国从2001年起实施了政府直接干预的药品集中采购和招标政策，国家发改委连续24次对药品直接降价，旨在准备药品流通程序，规范药品价格，纠正医药购销的不正之风，降低群众医药费用负担。然而大家都清楚，收效甚微，与政策的预期差距甚远。
针对这些问题，今天我们有幸邀请社会各界的有识之士，特别是中央部委和地方政府的直接参与国家既定药物制定药品流通的制定和实施，以及该领域的专家学者齐聚北大光华管理学院，商讨如何更好的改进和完善有关国家激励政策，药品招标采购的机制设置有重大的意义。
促进我国建立高效、和谐、安全的现代药品流通的市场体系，推进中国医药卫生事业的发展。现在，请允许我介绍今天出席大会并致辞的第一位领导，北京大学常务副校长，北京大学医学部主任柯杨教授。
柯杨：各位尊敬的领导，老师和同学们，大家上午好。北大光华论坛专门讨论医疗改革的问题，汇集各界专家学者，有来自不同学科的专家就医改问题发表间接和分享实践体会，我认为已经形成了一种品牌。由于我们面对的是世界性的难题，由于我们缺乏可以直接拿来使用的经验，因此我国的卫生改革、体制改革特别需要这种持续性的理性探索。
过去的一两年，由于我们国家新医改的实施，在我们的体系框架中不完善的医疗保障体系正式提出，使我国有望实现全民医保覆盖、医疗保障和医疗服务，全民医保的覆盖和医疗服务有望并驾齐驱，这是我们医疗体系巨大的进步。下一步则更集中于医院体制的改革，因为这不是政府投入就很快能得到解决的简单的问题。因此我认为我们改革的难度将更大。
北京大学不仅有关注社会问题的强大的学术研究队伍，更有在一线的附属医院，因此我们加倍关注医疗体制改革的问题。今天首先代表北京大学祝贺今年论坛的召开，这是我们北大的一件大事，我们特别要感谢各界学者积极的参与，我们也特别要感谢政府部门的领导、关注和指导，今天他们都会有重要的发言。
除此之外，作为卫生工作者，这个论坛的召开让我对医疗问题和医院体制的问题多了一次思考。我知道这次讨论是关于药品招标的问题，但是实际上我觉得我们的体制是全面需要完善的，而且有很多问题仍然有一些困惑，所以我愿意借此机会用非常短的时间向大家提出我自己的问题，作为参考，供大家批判。
一个是关于公立医院改革的问题。在我们全力医保的背景下，医疗服务机构成为重点，也就是目前所强调的公立医院的改革。首先我想公立医院的想法有一种偏差，这种提法给人两个错觉，第一个似乎基层医院不是公益的，第二个似乎公益性只能在公立医院体现，而且似乎保证公益性是我们此次改革的重点。
公益性应该体现在医疗保险性质上面，我们现在政府投入的医疗保险其实就是公立性最大的体现。当然这并不是我问题的关键，我觉得对于我们的医院来说，目前面临的众多的问题当中最需要解决的是补偿机制和收费方式的问题。正如大家所熟知的，我国目前主要依靠药品和设备收费的补偿方法确实产生了一系列的问题，比如医院更容易增加成本，不但造成卫生资源的浪费和卫生费用的上涨，而且对患者的健康也造成的很大的损害。虽然过度诊断和治疗还有其他很多的原因，但是至少这种收费方式是一个很主要的原因之一。
这是大家已经关注的很充分的问题，我觉得还有两个问题没有被大家更多的关注，就是由这种收费体制造成的问题。第一个就是由于医学教育本身的医学生受教育的过程，他的时间成本和内容繁重。医生从业和就业的艰辛，本应有回报的才能维持。而我们目前的收费方式造成的成本高，并不能合理合法的正常稳定的提高医护人员的收入，尤其是青年医生的收入。不能真正的体现因劳动所得，这种体制性的问题，实质性的降低了医护岗位对高质量人才的信任，这是我们特别要面对的。
另外我们现在的收费体制没有办法让我们相应的建立由于医疗模式转变所需要的很多的服务。比如说护理的质与量的分工服务问题，这是随着我们现在医学技术发展特别需要加强的。由于护理工作在现行的医院里几乎不产生效应，这也是为什么我们长期以来在医院里，我们医护的比例老是上不去的一个重要原因。不能吸引高质量的人才进行不同层次分工的护理，也就无法根本上改变和提高医疗的效果和质量。
所以这些问题我觉得可能在我们过去强调和关注的不多。当然，我们也很高兴的看到我们的政府部门，无论是卫生部还是卫生局都在出台的改革方案中提出了很多的措施。比如对医院的管理、质量、安全的改进提出了非常好的指导性意见，这对我们过渡时期保持了医疗质量安全，为老百姓很好的服务，是非常重要的指导意见。同时也明确提出要解决以药养医的问题，体现了劳动的价值。
但是对于这样一个很难的问题，一下子拿出具体的方案我们也理解，因为主要的原因、主要的是我们面对的是降低成本和医生的激励的矛盾。我们目前看到的各种各样的尝试基本上是降低成本的，但是如果降低成本是以减少医护收入为代价则是不可能的，这可能也是大家显而易见能够理解的。
我觉得更为严重的是我们将来吸收不到优质的人才进入这个行业，将是我们这个社会大的悲哀。对医务人员要有自律，要有更高的奉献精神，实际上在我接触的过程当中，我觉得这个群体和其他的群体来说，他们仍然是很有奉献精神的。但是我们不能因为这个群体的奉献精神要求更高，而忽略了长远的激励机制的基本规律。
所以如果降低成本和医护的激励根本不可能同时发生的话，我们必须想出其他的办法。比如像我个人想到的，比如自动开放一些我们医生的流动等等，让优质的医疗资源能够安全、高质量的放大，同时保证从业人员的积极性。当然我是学经济出身的，也不是真的懂，我不知道现在我们做的按结果收费等等方式哪个是最好的，现在看来肯定没有出现完美无缺的体制。
从我们现在临床看到的一些信息，我们目前的药品加成的方式可能是最高的方式，因此我觉得我们难度再大也不能违例，也要改变这个问题。在我们解决这个问题之前要持续性的研讨，要持续性的探讨，我们也愿意和专家学者们共同摸索新的机制建立的可能性。
今天的药品招标采购肯定是一个重要的问题，是这个过程当中重要的立法。但是我觉得可能更大一部分是医院的补偿机制和收费机制的问题，仍然是非常重要的，我希望今天的探讨也听听专家的意见，能够伸延一点我们的想法。因为我也在我们医院的院长那做了初步的了解，有产权的问题，有收费体制的问题，有分配机制的问题，有管理的问题，有人事的问题。我说你举一个最主要的，几乎都是收费体制的问题是仍然需要面临的改革的问题。
第二个问题我认为确保基层卫生服务的质量，是医疗服务核心的问题。因为我们现在医疗技术飞速发展，并没有带来我们觉得相应的应该能够更好的提高人们健康的最终效果。所以不同等级的医疗服务中，基层医疗卫生服务从前端切入，对健康维护的效果几乎是人人接受的。但是在我国基层医疗服务却存在严重的问题，也是大家都知道的，我觉得有几条特别需要关注。
第一，在根本上我们没有建立医生的培养体系和合理的有吸引力的岗位设置，以及可持续发展的机制。全科医生是这些年在欧美逐渐发展起来的，而且近年来特别重新受到重视和加强。在我国现在的基本理念是一流人才做专科，去做西藏文学这样的事，差一等的人才做基层医疗，所以我觉得不能从根本上改变基层医疗的现状。
第二，在大家的概念里，似乎基层医疗更体现公益性，这就回到前面的问题，我觉得公益性重要的体现在医疗保险体制上面。基层医疗更加个体化，更不依赖于高技术，风险相对比较低，也许这一层更适合市场去调节。由政府全包的初衷是好的，但是我们仍然面临过去我们的教训里面一包就死、一放就乱的矛盾，对这样的准公共产品实际也是度的把握的问题。如果能建立一个最大限度发挥个人积极性的机制，使这样的岗位吸引力甚至于大于专科医生，我们才有可能吸引高素质的人才。而完全靠政府很难实现这种效果。
第三，其实最终也还要归到这个体制上，就是我们现在基层医疗的过度诊断和治疗，和大医院的方式越来越趋同。包括我们县级或者是乡镇的医院，只要他有设备，只要他有空间，经常是不论大病小病人人滥用抗菌素的问题，这是非常严重的。这是有我们医疗端和医生的质量问题，以及体制的问题，同样也存在。
近年来我们国家发改委出台了非常高的，在过渡时期加强人员的激励和培训的机制，而且加强对基层医疗的投入的举措，我觉得在过渡时期是很重要的。但是彻底的改变基层医院的理念和运行的体制，建立有更大吸引力的岗位，我觉得是改革的重点。如果不能靠改革吸引最优秀的人才，有积极性的去做全科医生，政府投再多的钱，也难达到长远的预期的效果。
过去几年北大医学教育在医学部正在经历着一场动作较大的改革，包括我们要调整学制，强调全面素质的和系统的课程体系的改革。在这个过程当中我特别体会到教育本身的确存在教育方式和理念的问题，方法陈旧等等比较落后，同时也有反映在教育当中并非教育本身的问题，那就是我们现有的医疗体制是不是构建政策导向的问题。
例如我国的医学教学中，高质量的医科院校以培养专科生为己任，这其中有长期的惯性，也有医疗体制的问题。又比如我们意识到护理工作对医疗工作的重要性，社会对高质量分层的护理人员的需求，可是我们通过护理本科专业培养学生，最终很少有这样的本科生到护理岗位上真正的就业，更不要说我们教育机构一厢情愿的为医院培养护理专业的研究生了。
再比如我们不断强调公共卫生预防医学的专业，但在我们的学院第一志愿每年报考的学生不到10%，这不但是对教学资源的浪费，对学生个人成本的浪费，对改善我们医疗现状更是一事无成。
因此我们必须加快改革的步伐，才能逐步理顺教育链条，才能最终体现在人们健康水平的提高上。我的观点不一定对，算是一个提前的发言，非常感谢大家的参与，感谢政府主管部门对北大和北大医学部的信任和支持。我们医院过去承担了很多改革试点工作，自己也觉得受益很大，我们愿意继续配合政府积极探索，作出我们北大应有的贡献，谢谢大家。
刘国恩：谢谢柯校长，接下来请北京大学光华管理学院副院长武常岐教授致辞！
武常岐：柯校长，卫生部郑司长、张宗久司长，国务院研究室陈文玲司长，各位领导，各位老师，各位同学，各位企业界的朋友，北大光华的各位校友，在这首先代表北京大学光华管理学院欢迎大家。这个地方是北大光华新建的办公楼，是二号楼，原来在校内有一个楼。非常高兴，因为北大光华把卫生经济管理作为光华学院的一个重要的研究课题，是最主要的研究内容。
大家知道医疗体制改革关系到千家万户，作为经济学家，大家知道有很多经济学的研究，医疗体制、卫生经济学对经济发展有重大的作用，影响经济增长的因素可能是卫生经济。但是现在大家越来越知道GDP增长并不是主要的目标，实际上人类的发展、健康、长寿幸福才是社会发展的目标，但是受到资源的约束。
今天讨论药物采购招标，这实际上也是更有效的资源。刚才柯校长讨论的实际上是基层卫生员工的问题，也是资源配置的问题。在现在的情况下，科学发展观的主导下，政策应该放在研究的基础。在政治学里面，特别是像拍卖理论这些都告诉我们很多新的知识，而据我有限的了解，在我们药物采购包括公共服务采购的实验中，并不是这样尽如人意的，这样的话就有讨论的必要，我想我们搞这个研讨会就有它的重要性。这里面肯定要考虑到静态、动态的平衡，好的动机和好的效果的考虑。因为动机是好的，但是结果却恰如其反。
非常高兴每年我们主办一次这样的论坛，希望这个论坛继续发展下去。在这我还加一点对这个论坛的有关的，就是北京大学光华管理学院有八个系科，另外还有非常重要的研究院所，另外还有很重要的研究工作。我们北大光华在国内大概有将近2万名校友，每年我们都举办校友论坛。2010年我们是第一个，在座的大概有几十位是北京大学光华管理学院的校友，我们希望用这个论坛展现给我们的校友和业界，北京大学光华管理学院自身要为社会服务、为企业服务，也为校友服务。预祝大会圆满成功，谢谢大家。
刘国恩：谢谢，下面请一位不懂中文的讲演者，世界银行代表--首席卫生经济学家John Langenbrunner。
John Langenbrunner：感谢刘教授，感谢各位领导和各位来宾，非常高兴今天早晨能有这样的机会。这是一个非常重要的论坛，因为现在中国正在逐渐的向高收入国家转变。
我看了一下全世界的高收入国家，他们的医疗体系都是非常不同的。比如说在大多数的国家，15%到20%的医疗支出都是用于药品的，但是在中国我看了一下，好像去年的数据是在42%。所以我想要是应对中国医药界方面的问题的话，中国现在还是有很多的机遇的。
我也听到刚才有一些发言人所做的评论，我个人觉得很赞同。我提出了一些建议和解决方法，这些方法都是很多元的，应该说很多方法都是要从医药界以外的角度着手。我们发现全球有很多成功的机制，特别是政府从私人的企业，药企招标的机制。比如说有一个很成功的经验就是在智利，他们用电子平台进行药品的招标，把所有的信息放在网上，比如药品的数量和价格等等，每个人都是可以的，这是一个比较透明的程序。
这种电子的招标要想成功，首先要理解到底要把哪些信息公开的放多网上，这对于中国来说也是一个比较大的挑战。因为中国的市场确实是比较特殊，有很多特殊的情况。在印度我们也开过这样的大会，来共同研讨一下电子招标的过程到底应该是怎样的，到底应该把什么样的信息放在网上进行公开，我想中国现在也到了这样的时刻。
我今天很期待和大家进行讨论，非常感谢给我这个机会，谢谢。
刘国恩：谢谢John，世界银行每年对我们北大光华卫生基金都给予全力的支持和配合，每一届他们基本上都派他们的代表到场参与。下面我们最后一个致辞，医药行业代表，阿斯利康中国区的总裁尹旭东先生。
尹旭东：谢谢刘教授。尊敬的各位领导、各位嘉宾、各位朋友、各位专家，首先我代表阿斯利康中国，同时也作为一位北大校友，热烈地祝贺这次政策研讨会的召开。同时作为中国外商药品行业协会的执行委员，我也受委托代表协会的38家成员公司热烈祝贺这次研讨会的召开。
我国的医疗卫生事业正处在一个激动人心的发展时代。去年春季党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革》的意见，提出了“逐步实现人人享有基本卫生服务，提高全民健康水平”的远大目标。
昨天，在中华医学会第24届全国代表大会上，李克强副总理讲到：“医药体制的改革要区分基本医疗和非基本医疗，基本医疗要求政府大力投入，投入于保障和服务，要实现广覆盖。同时非基本医疗要调动社会资源和财富来发展，以保证人民多样化的需求。”这是一个世界性的难题。
指出了医疗卫生体制改革的方向和挑战，同时也为政府、专家、行业指明了我们的方向和挑战。在医疗保险、健康经济、招标采购、质量配送等等多方面，和谐的解决基本医疗与非基本医疗的关系和矛盾，是我们需要在理论和实践中重点攻克的难题。
关于这样的矛盾，实际上我们像过去一个月作为阿斯利康公司中国区的总裁就有深切的体会。首先第一有两个悲剧，对于这件事情给了我很深刻的体会。首先我的新西兰分公司的总裁，他20多岁的儿子去世了，新西兰是发达的国家，20多岁的孩子去世了，为什么？得了重症肝癌。那个重症肝癌是有一种药能救的，很贵。
新西兰是一个非常集中的医药政府采购国家，医保非常严格，就是不能用那个药，最后我那个同事眼睁睁的看着他儿子死了，这是发达国家的一个悲剧。他的悲剧是因为他们医保的药物目录上没有这个药。
同时我们大家在谈论这个悲剧的时候，我印度的同事又说了，我们这也有一个同样的悲剧，同样也是肝癌，我们那倒是有这个药，但是因为太贵了买不起，死了。在印度这个国家是因为它的费用和成本，看病贵、看病难造成这样的悲剧。
我相信我们的政府以及我们的所有的社会都有决心、有信心，不要让这样的悲剧在中国不断的发生。我们中国要把这两种可能的悲剧都能够很好的控制住，这就是我们的难题和挑战。
这就需要我们在理论和实践当中重点攻克。阿斯利康中国以及在外的医药企业愿意与大家在这个伟大的探索当中作出贡献。最后预祝这次研讨会的成功，谢谢大家！
刘国恩：谢谢尹先生，他代表我们外资医药的企业，在中国从事医药卫生事业所做的切身感言。他代表的是行业的声音，这种声音应该不断的和我们政策的机构人员有更好的沟通，才能促进医药卫生事业更良性的发展。
我们上午四位领导和代表的致辞告一段落，根据大会的日程，我们下面请到了三位主题发言人，第一位是大家高度关注的基本药物政策的制定者之一，国家卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏，跟我们做国家基本药物制度与流通体制改革的议题，欢迎郑司长。
郑宏：非常感谢光华管理学院给了我这么一个很好的机会，在这里跟大家共同研究新药物目录的制度。国恩跟我是老朋友了，实际上我本人原来是想通过这样的机会当一个听众，听听我们各界学者对这方面工作的意见，然后进一步丰富和开发我们对这个方面的相关政策的制定。但是国恩一直要我讲一讲，而且放在第一个讲，我有一定的思想准备，因为这个话题还比较沉重。
药物制度的招标采购现在在社会上反响很强烈，我跟上百家的企业做过接触，一致对目前的招标采购提出了质疑。实际上我们也希望通过这样的会议，通过各路学者的研讨，进一步深化对新医改政策当中基本药物招标采购的认识和理解，产生一个新的亮点，计划一种新的思考模式。
时间关系，我把有一些问题再简单化一下：
第一，基本药物招标采购的制度建立。
（一）基本药物制度的工作目标和任务。我们基本药物制度与工作目标，按照新医改文件的规定，包括四个方面，就是基本药物要保证供应合理使用，改革“以药补医”机制，减轻群众基本用药负担，引导和促进生产、流通企业优化和整合。这四个工作目标意味着我们和社会卫生组织在基本药物和理念的实现目标还是有联系，但是内容更丰富，也就是我们的制度承载着更多。
按照去年医改工作的任务规定，到今年2月底，要在全国30%的地区政府举办的基层医疗机构实施基本药物制度，具体内容就是网上集中采购，统一配送，零差距销售。
（二）关于基本药物招标采购的相关政策规定。比较遗憾的就是我们尽管招标采购搞了近十几年了，但仍收效甚微。在新医改文件的规定当中，我们就基本药物的招标采购有过相应的政策规定，这就是党中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革》的意见当中的一个政策性的描述。
实施意见当中，对基本药物的招标采购在大的文件框架下分成几个层次，对采购做了说明，比如政府的职责是什么，如何建立省一级的招标采购的相关机构，做好招标的相关工作，同时对价格的管理、合同的管理、质量的管理也做了一些政策上的说明。但是为了做好相关文件的衔接，我们在接下来的时候也提出在基本药物的招标采购，要和以往我们国家出台的相应文件的规定做好衔接，那就是基本药物和非基本药物在省一级层面上要统一组织、统一交易平台、统一采购、统一配送、统一监管，这样“五统一”的相应的规定。
这里我给大家打出一个流程图，实际上这几年各地招标采购都花了很大的功夫。去年以来有一个地区搞了一个招标采购，政府在这方面还是下了很大的功夫，成立了一个专门的机构，同时组织了一些专门的人员，包括专家学者对药物品种的评审，以及准入，包括质量评估体系的建设都下了很大的功夫。流程图也力争体现一种公开、公正、透明的原则。
（三）世界卫生组织关于招标采购有一个基本的战略提法，那就是以正确的数量采购最佳成本效益的药品，预选安全有效质优价廉的药品供应商，同时确保及时配送，实现效益成本最低的总成本。但是现在看，我们现在招标采购的第一轮在企业的时候，企业反响比较强烈。
第二，问题与挑战。
我最近在一篇报纸上看到了一个很醒目的标题，就是《九问招标》，里面用很长的篇幅对招标采购各个环节提出了意见和建议。我们也做了相关的调查和调研，实际上还不只是九问，甚至要乘上几倍，有更多的问题。从招标采购的相关政策到具体采取的相关措施，都进行了比较尖锐的质疑。
我们做了一些归纳，在目前为止，确实在30%的地区是在药物采购过程当中存在这样的问题，规则不统一。企业讲，现在是以省为单位了，但是各省很多个省市自治区，企业很难应对，企业希望能有一个统一的规定模板，但是各地方不太一致。
再一个就是评价标准不规范，在评估方面操作起来比较难。我们希望坚持质量优先，价格合理的原则，但是价格方面的问题还是比较突出。地方设保护，竞争不公平，这里我想基本药物制度在启动的时候企业就纷纷指出，这个招标采购如果还是按以往的模式，地方的保护不可能避免。
我们在调研过程当中也发现了这样的事情，有一些政府对本省的企业比较保护，对外地的企业增加了一些门坎，使得外地的企业无论是生产还是配送，进入到省内的生产和流通面临着很多的难题，应对确实出现了很多问题。
那么现在这些问题我们也在做进一步的梳理和分析。这里要说明的就是确实我们现在目前在基本药物制度启动的时候，有一些问题注意到了，有一些问题我们也是希望再看一看。当时为什么没有在这个制度启动的时候就把相应的招标采购文件公布出来，这就是我们在2009年的会上讲过，基本药物制度在2009年的任务当中，公司要公布目录，同时要有一些相应的配套文件。比较遗憾的招标采购的文件去年没有出，包括医疗机构如何配备使用基本药物，这方面的文件也没有出。
没有出的原因就是我们现在面临的问题，基本药物制度作为一个全新的制度，涉及到的政策环节，涉及到的部门比较多，在我们部委层面上搞目录就涉及到了九个部门。有时候我想我们基本药物制度司就像一个下围棋的国手，他坐在中间，要跟各个方面的围棋应对，要在同一时间内拿出不同的招数来协调，问题比较大。比如招标采购如何使生产企业满意、流通企业满意，使我们的医疗机构满意，使我们的用户满意，就是最终我们的患者。而且患者的满意是起决定性的作用的。
讲到地方保护，我们在调研当中不光听企业的意见，我们政府部门有一些市长明确讲，医改基金层层要我们配套，到了市、县一级了，各个配套我都要掺杂一些，我资金的来源靠税收，那么我的税收靠企业，不让我们的企业进入，我从哪来的税收？讲的理直气壮。但是我们的基本药物文件相应也规定了，要不分所有制，要使企业都要有公平竞争的机会。
但是由于我们目前面临的生产产能过剩、配送企业过多，经常有人讲叫低效散乱。如何在众多的企业当中选择起点高、品种全、有创新能力而且规模大的优质企业，我们现在行业上的标准急需建立。光靠我们简单说的标准来规范企业、选择企业，看来是一个短板。
目前，我们通过在30%地区实施基本药物制度启动的过程当中，存在着一些问题的梳理，也总结这方面的经验。现在来讲，实际上基本药物招标采购不可能十年当中都做错了，但是确实有很多地方需要完善。所以今天这个题目叫新医改与药品招标采购政策研讨会，我想国恩不仅希望新医改，以促进新医改来促进新的药品招标采购政策的出台。
所以如何体现一个新的创新机制，我个人的理解是不能对过去的全盘否定，但是要在新医改的大背景下做制度方面的创新。如何在新医改文件的精神和原则指导下，进一步处理好招标与中标、质量与价格、产量和质量，以及产业和政策等等方面的关系。
今年按照国务院医改领导小组办公室规定的，我们基本药物制度的工作要求，规范基本药物的招标采购，落实基本药物以省为单位招品种、招数量、招厂家，逐步实现基本药物在全省趋势的统一价，保证基本药物的质量和供应。对这些话我们有一些企业看到了，还是有疑问，说太抽象了，得具体展开一下。如何招品种、如何招数量，招价格、招厂家？
刚才我讲了我们目前存在着一些问题，我们现在有一些基本上的招标在省一级的层面上是招品种的，留下的问题像我们有一些企业讲的，按说应该按照世界卫生组织基本的原则，叫“带量采购”，这是比较公平的。比如你买一颗白菜和买一车菜，大家虽然知道价格是不一样的，是季节上的菜和不是季节上的菜，包括当地生产的和从外地采的当然还是有区别的。
那么如何实现“带量采购”，我们现在在省一级的层面上，招标的品种和数量还是相脱节的。等于品种入围，但是分散采购，带来的问题就是既有招标还有确标。什么叫确标？品种入围之后，大多数地区采取从中标的品种平台上选择需要的品种。当然也有一些地方采取以市县为单位进行集中采购。
但是总而言之品种数量的分离使招标在省一级层面上没有体现出正确处理好生产量、价格、质量、供应量的关系。我们希望今年在后半年，通过我们总结以往的招标采购的经验和做法以及一些模式，把招品种、招数量、招价格、招厂家这几个方面有机的结合起来，将逐步实现统一价，这里我们还是有一些相应的政策规定的。
具体的思路还是这样，政府主导、市场机制，在这个方面我觉得提出来，政府不要管了，还是要交给市场。通过市场的竞争来实现基本药物的招标采购，建立这样的有效途径。但是我们还强调要坚持政府主导、市场机制，但是整个招标要上下衔接，易于操作。
具体上我们有这样一些想法和背景，完善政府主导的集中网上招标采购的机构和交易平台，明确在省一级上的相应工作的职责。刚才我们世行的专家讲了，现在要用电子化信息服务，在这个方面实际上通过这几年的努力，从省、市县到乡镇，这个信息平台应该说建得都比较完善。但是究竟哪些信息应该在交易平台上进行公示，恐怕还要做进一步的规范。
完善有利于企业公平竞争、优化整合的采购配送环境。完善行业标准，量化药品质量评估。行业标准我们刚才讲过，比如在我们的生产行业，在我们的流通领域，大家经常可以看到一些几百强、几十强，十强、百强，但是这些行业都是由我们不同的协会承担做一些评比。如何在全国范围内规范，全国5千多家企业，通过一个完整的指标体系的评价，评出了一个先后秩序。
上次有人讲，说不能简单以企业规模大小来评判企业的高低，但是何为大、何为小，何为优、何为劣，没有一个对企业的行业标准的评价，恐怕药品的质量在评价上也缺乏量化的标准。
建立相互衔接、分工合理，运行通畅，易于操作的药品购销路径。我们希望现在无论在我们的学术层面还是在我们的部门工作层面，还是在我们的各地，我们现在都希望总结30%地区招标采购的做法。积极探索和建立这样的一个有效的程序和路径，就像我们现在在公立医院改革当中要推行的临床路径，一个患者到医院来，从入门一直到走出去，医院从问诊到检查，相应的一些检查的程序要明确，以规范我们医疗机构的医疗行为。我们招标采购的路径从面上讲应该是有这么一个流程，但是实际操作当中相互之间确实有许多需要完善的地方。
比如我们在调研当中，配送企业中标以后，当地生产企业不给供应品种，跟原来的配送商进行交易，但是在我们的文件当中又不允许。地方处于采购与配送之间如何做好有效的衔接，我们在各省也在积极的进行研究和探索。同时在以往的几年当中，各省、市都做了一些招标采购的模式，尽管这些模式没有推而广之，但是都有许多创新点需要纳入到基本药物的招标采购政策设计当中。
完善部门协同配合，建立公开透明的监管制衡机制。完善统筹各方，确保人民群众最终受益的协商机制。我们基本药物制度启动以后，我们感觉我们在这方面做得还不够。比如一项政策的出台，从它的设计到它的实施过程当中，如何使我们的企业，使我们的医疗机构，使我们的政府部门等等方面能够建立一个比较经常性的协商过渡机制，把大家的意见集中起来，集思广益。同时使这些部门和企业不至于首先站在自己的部门利益上，团结的利益上，而是把我们各方的利益综合起来，通过统筹协调建立一个协商互动机制，推动基本药物制度的实施。
今年我们之所以强调要建立这个机制，我们也是考虑到即便中央出台了相应的招标采购文件，恐怕各地在实施的过程当中还是要结合各地的实际情况，制定相应的操作细则。但是必须要能符合实际，必须要符合中央的精神、符合实际，同时结合本地区的特点有所创新。所以基本药物制度在今年工作当中的一项重要的任务，是我们要在今年的后半年抓紧出台相应的基本药物招标采购的政策措施。
当然，今天的研讨会上，我想我们许多的学者还会发表自己的重要意见，我们希望大家不但要提出问题，多给我们提出一些解决问题的办法，这些解决问题的办法不但对于一个地区有指导意义，同时也能够推广到更多的地区，使它形成一个能够普遍适用的相关政策。
我的介绍完了，谢谢。
刘国恩：谢谢郑司长，郑司长的风格从来都是开诚布公，至少我的记忆里面他是卫生部官员里面给我打电话最多的，首先直截了当的问这个问题。大家也可以感受到他谈问题不仅全面，还非常的具体，特别说到在座的各位每个人有自己的看法。抱怨是一个方面，你还得提出意见，解决之道是什么，特别强调操作层面的问题，给我们在座的学者和有关方面提出了更大的挑战。不仅是抱怨，抱怨很简单，批评现在的模式很简单，但是你有什么更好的招数。
我觉得这个问题比招标采购的问题复杂，有一个问题我一直觉得是核心的，你就看我们国家的药品招标采购，这么多次下来不是很容易，是因为我们观察到一个现象，就是通过招标以后，为什么招标出来的很多产品比不招标的还贵？这就是很多人产生疑议的一个起点。在这个行业里面的专家对产品进行遴选，专家来自什么地方呢？必须是药学方面的专家，那就必须来自医药药厂，他们是中国公立医院的一部分。
为什么这些专家遴选了以后，遴选出来的产品有一些比没有招标采购的产品要贵？这就不得不使我们去想，我们医院的工作是不是没有更好的和我们整个医疗卫生，包括药品的流通体制连接起来？换句话说，我们医院的必要的补偿包括人员的补偿没有到位。所以在一定的程度上这个招标本身就是和我们医务人员正常的收益和补偿是冲突的，我只能这么去想象。
每个人都是正常的人，都需要生活，体面的生活，尊严的生活。所以我们没有办法离开公立医院整体办法思路的讨论，尤其是公立医院新的补偿机制的探索，是高度相关的。而公立医院的改革、补偿机制和监管部门在很大程度上是由我们国家卫生部、医疗监管司来负责起草和提出这种概念和思路的。
我们今天非常荣幸的请到了国家卫生部医疗监管司的司长张宗久先生，会跟我们分享他有关这个政策方面的一些思考。
张宗久：谢谢，公立医院改革我们想是一个试点工作。还有一个医院的药学服务如何进一步加强的问题，如何在专业人员更有效的管理和控制下进行。
改革开放以来我国公立医院改革的基本趋势，公立医院是我国医疗卫生服务体系中最重要的组成部分。改革开放以来，政府减少了对公立医院卫生机构的投入，公立医院也一直是我们的骨干力量。
我们公立医院有了很大的发展，有一个突出的标志就是我们的居民住院日，我们工作的效率在大大的提高，使用的技术和装备的能力迅速的得到了发展，我们也有一系列的绩效的一些评估数据。实际上我们也有两组数据可以看一下，一个就是在1978年的时候，我们国家的公立医院的诊疗是5亿人次左右，也就是说我们当时是10亿人左右，公立医院的每一个人口的利用只有0.49次。
那么我们现在到2009年的时候，公立医院是17.1亿人次的诊疗量，我们已经超过1.3。总得情况来看，实际上我们公立医院的诊疗人次和提供是仍然不足的。因为跟中国相同的国家很多都是2次左右的服务，发达国家到5次左右，我们总得数量不足。另外优质资源仍然是不足的。
公立医院改革的主导思想主要是坚持公益性和社会效益的原则，按照适度规模，优化结构、合理布局，提高质量，持续发展的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间的医院资料，满足人民群众基本医疗服务的需求。探索政事分开，管办分开，医药分开，营利性和非营利性的分开。基本原则是坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医，实行不同所有制和经营性质医院协调的发展。
主要的措施我们提出了九个方面的改革措施：
1.，完善公立医院的服务体系。实际上我们也看到我们在未来的10年，主要是建立一个现代化的医疗体系方面下功夫。
2.改革公立医院的管理体制。
3.改革公立医院的治理机制。
4.改革公立医院运行机制。
5.改革公立医院补偿机制。刚才刘教授讲了，补偿机制的改革是很重要的方面。补偿机制的改革，其实这里边一个是财政和社会资金的投入的问题，还有一个就是社保的保障体系的投资与支付的管理问题。
6.加强公立医院的内部管理机制。
7.改革公立医院监管机制。
8.住院医师规范化培训制度，这是我们一项非常重要的制度，也是在公立医院改革里面我们强调比较多的。也就是说我们需要产出更多的经过标准化培训的优秀的医务人员。
9.推行多元化办医格局。
因为时间关系，很多我就不细讲了，因为今天涉及了很多药学方面的一些问题，我会把药学方面的问题跟大家分享一遍。
补偿机制是一个很重要的问题，在文件当中强调是公立医院补偿由服务收费，药品加成服务和财政服务三个渠道，逐步改为服务收费和财政补助两个渠道。这里边也就是说要逐步的取消以药补医的现象。这里边需要逐步的进行的改革就是财政补助的改革，我们说现在一共有七个大项的补偿政策来实施财政补助的改革。
在成本核算的基础上，按照扣除财政补助合理调整医疗服务的价格，探索由医院代表和医疗保险经办机构谈判的付费方式。逐步取消药品加成政策，减少的收入通过药品差别加价，大家注意我们还是存在一个差别加价的国家。
药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式。大家知道前一段时间我们说药品的医疗支付方式，我们现在主要的按项目，有一些人说按项目不好，其实按项目不是好与不好的问题，所有的医疗服务、付费的基础或者说收费的基础是项目。但是这个项目是一种最松的、最低级的付费管理方式。那么逐步的提高就是单病种、更严的床日和人头，逐渐的床日会松一点，单病种会再松一点，最简单的就是按项目。
但是大家知道这些东西组合起来运用的时候最佳，比如说按人头，哪些方案按人头比较好呢？比如说艾滋病的抗病毒治疗，我们会执行按人头。结核病的倒刺治疗，我们会实行按人头治疗。比如说老人病房我们会实行按床日，这些都是比较好的方法。
所以这些方法不是说每一个方法都是万能的，要结合起来应用。按项目付费呢，大家说按项目付费不好，我们要取消，其实如果单次计费是可以按项目的，比如说我仅查一次血糖你就不能按单病种，仅测一次血压你也不能按单病种。所以项目是一种基础付费方式，但是它在整体的住院管理和门诊管理的时候还有不同的控制方式。所以补偿机制实际上是这次改革里边很重要的筹资和支付制度的改革。
加强内部管理，我们现在做得工作很多，第一个是质量控制管理问题，第二个是经济控制管理，第三个很重要的是改善医院服务管理，医院服务是现在很多的管理制度发挥作用很大的领域。监管机制，主要是评选评价制度的建设，住院医师规范化培训我就不细讲了，现在各地已经开始在做了。住院医师规范化给讯是很关键的做法，需要培养合格的医生。
我们知道我们的医生在1998年有《医师法》，公布的时候，我们当时第一学历是本科毕业的医师不到20%，大量的是专科，以中专毕业的最多，大专毕业的其次，还有17%是无学历。现在的状况有了很大的改善，大家注意医师这个队伍的改善需要几十年的时间，有一些人说立刻加紧培养。立刻加紧培养就是你这十年装进去的人，十年以后就不能装进去人了。所以改造一个整体的队伍是几十年，一批人逐渐离开岗位和一批人的逐渐的进入。
大家注意，美国人从1915年开始做五年的学历教育和三十年的规范化培训的制度，他们到1947年的时候仍然发现有无学历人员。1947年他们说八年制教育加教育规范，2000年的时候，仍然发现有五年制教育人员。也就是说这一个周期需要把一个队伍都送到整体退休年龄才可以。
所以大家说现在做可能是2050年才能改造过来，所以有一些人说是加快培养，今年加快了明年就会慢下来，因为可能会占掉位置。别人退不出来，你不能说你们是没有学历的，你已经在这干了几十年，你回家，或者你的学历是大专，你回家，这个事情好像很难办。所以各个国家的改造都是需要50年到100年的时间努力，我们想更快一点，30年。
总得来说，我们不能把昨天的大专生明天就赶走。所以住院医师规范化培训也是这样，要坚定不移的从现在做起，几十年以后我们就会获得非常优秀的人力资源队伍。
多元化办医格局，这里边我们主要还是强调一视同仁的政策和非营利医院的政策，优惠的税收政策和严格的监管政策。
这个照片是香港的一个医院出药的窗口，我这里边说的就是他严格的处方管理，另外他最后一步的手工。他发药所有的环节都是用计算机和机器的，到最后的出药窗口和复检是用人来控制最后一道质量。
医院的药学工作我们说是要进一步加强的，我们要加强临床药学管理，我们说我们过去的医院在上一世纪的医院，上个世纪初，也就是1910年之前，我们的很多医院没有独立的药学系统，我们的医生带着药品进医院，另外调剂以前也是医生。以后逐步的制定药品有关的法律法案，药品逐步的过渡到大工业的生产，这也是有很长的博弈期。实际上真正到了1938年法案才确定大工业制定药品体系。
1938年以后，很多药品逐步的都由医师和他所带的化学师配合制备。这里边主要是第二次世界大战以后和抗生素的制备供应管理，很多药品的制备变到了企业制备。这是第一阶段的工作。
第二阶段的工作主要是二战以后，特别是1950年代以后，临床药学。真正的临床药学上个世纪60、70年代，我们国家的临床药学是上个世纪80年代，对临床药学的控制管理，药学部门的单独设立，甚至药学部门上升为一个在医院可以行政控制管理的一个机构，已经是上个世纪90年代的事了。
所以这里边逐步的就实行了医院医疗机构的医药者专业，有了独立的药学部门的存在。医师从此将处方管理权交由专业化的组织来控制管理，这是一个很明显的标志，专业化组织控制管理。
这里边对医生的用药管理有这么几个方面的控制：
1.定义了药物的不良反应。
2.定义了用药的失误。
3.定义了滥用药物的概念。
处方的管理定义了这三个概念，是很重要的。
世界卫生组织的药物战略和国家卫生政策对于药品的使用是很关键的，我们说全球的药物政策问题，我也不细讲了。
全球卫生药物战略重点是什么？
1.合理的选择和使用药物。
2.可靠的卫生系统的安全保障。
3.主要疾病的药物供应政策。
4.支付得起的价格和充足、持续的自主。
5.对于一些重点的疾病药物控制问题。
以病人为中心的药物战略模式是全世界在研发、管理、使用方面的一个很重要的战略性改变。实行宏观的卫生政策，提高我国药学服务水平和医药行业创新能力。当前，世界各国在临床医学服务当中，都把建立临床药师制度，以临床为中心，以病人为中心，开展个性化治疗的临床药学工作和临床药学研究工作，监测血药浓度、药物代谢研究、药物作用靶位工作作为工作的重点。
临床工作中和临床科研中，将为药学研究工作提供大量的工作资料。所以我们要把药学的服务工作以病人为中心更加的推动。要运用WTO的原则来更好的保护和支持药品的供应，这是我们在很多的国家政策的基础上，扩大我们的药品供应的能力。其实刚才我们阿斯利康的老板讲恶性的感染，没有药，或者不能使用药物，某一些特殊情况下需要使用的药品的供应也应当用这些原则去进行。
比如说我们说过去恶性高热，我们用哪一些药品，我们很多病人存在这样的情况，拿到药品治疗就比较好，拿不到药品病人可能就会加重。所以我们要扩大药品的供应能力和特殊药品的供应能力，满足我们国家的临床用药需要。
合理用药问题是目前临床药品控制的一个大问题，实际上刚才大家讲了很多药品这样和那样的问题，还是在于我们用现代的科学的管理方法来控制药品的合理应用。也就是说这些药品的合理使用问题是管理的很关键的问题，安全使用药物。
一个就是现在关注比较多的抗生素的问题，抗生素的问题有一些国家管得比较好，有一些国家管得不好，和整体的工作情况还是有关系的。比如说环境的抗生素水平，我们来自于饲料的，来自于食物链的抗生素水平，这都需要宏观考虑的，否则单纯从临床上强调是控制不住的。
但是临床对抗生素的评价管理我们也是要制定比较严厉的措施和方法的。成本效益分析是一个大的问题，我后面还会讲到。对于心血管病、高血脂、糖尿病、癌症等治疗方案，我们都要进行有重点的成本效益分析。在这种成本效益的分析上制定临床路径和单病种的质量控制。
建立国家基本药物库，刚才郑宏司长已经讲到这些问题了，非专利名称，药品名称的社区检索，为社区医生和临床医生提供合理用药、安全用药的再培训。
对价格的指导政策，价格的指导政策应该站在全球的位置上，不能站得比较低。因为全球的价格信息和一个企业的价格信息的持续分工和管理，公开的价格和挂牌价格，公示等等，这些措施是全世界行之有效的方法，而且世界卫生组织也比较倡导。
所以价格的管理问题是一个很大的问题，比如说价格调查，我们价格调查以后公开透明的去公布。为什么说一个企业在一个区域的价格是一个样子，在另一个区域的价格是一个样子，在全世界的物流体系当中它的通常标价是多少，而进入一个新的国家体系的时候，他为何采用一个更高的报价来解决这样的问题。在价格方面要站得更高一点，信息要更多一点。
医疗机构的药事管理，既然要加强药事管理，我们要用《药事管理法》进行有关要求。以病人为中心的药学保健模式，药学保健有一些定义，提供负责的药品治疗，目的在于实现改善病人生存质量的既定结果。这些结果包括治愈疾病、消除和减轻症状，很多的过渡治疗的概念都在这里面定义下来。你采取的是治愈治疗的措施，还有一些只能减轻症状，还有一些是延缓疾病的进程，还有一些是防病措施。
临床药学工作主要是要做到参与临床治疗、实验室工作、药物信息收集。我们要在医疗机构建立药事管理体制，这是世界卫生组织有一个药事管理组织的准则，和美国共同搞了一个准则。如何在医院建立药事管理的控制准则，药事管理委员会是我们现在的实体组织。
药学部门的设置，过去大家知道很多国家在上一世纪的20、30年代，在以前是没有药学部门的。药学部门实际上是在1938年以后才逐步的进入医院，这里边有赖于医药分业。以前都是医师控制的，以后医药的药品进行了集中的控制管理和专门的药学技术人员的管理，医生从此处方权和调剂权进行了分离。所以药学部门的设置是很重要的，它是医药事业最突出的标志，从此有了药学部门。
逐步建立药物的临床应用管理，主要是医师和药学专业技术人员，临床药师和临床药学专家，对临床药师进行药学知识的培训。药品的供应管理和调剂管理，操作制药，临床的制剂管理，我们国家现在临床的制剂管理是有专门的管理标准和制度的。
药品质量监控管理，对于药品要进行质量的控制管理，药学研究管理，医院进行了大量的药学研究，包括临床，一直到上市后的评价，都需要临床后药学的研究管理。处方控制管理，我们要有处方体系来控制管理。患者的关怀指标管理，药学的关怀指标管理。医疗单位要有指标，有没有基本药物的目录或者处方集，有没有配备有重点的药物和国家供应系统的联络，也就是说需要的紧急药物我们知道哪里可以调用。
最后我想说一下，今天是说药品经济，药物费用开支的测量和比较是临床药学控制很关键的一个话题，也是药学部门控制处方管理的重大任务，也是独立药学部门在控制医生的处方时候最好的手段。
要评价疗效、安全性和质量，要评价成本和效果，这是我们管理的一个重点。越来越多的资料检索来说明医生的使用合理性，是不是用药产生了失误，或许是滥用了药物，这个概念一定要定位在科学的管理控制体系上。药品的价格要做比较，怎么来做药品的价格比较呢，主要还是要对不同的商品名，不同的商标，同一化学成分来做比较。不同的化学成分，同一治疗用途和同一治疗手段，我们要做药物等效性评价。这样评价下来我们算它这一组的价格到底怎么样。
药物的成本有这么几个方面，药物在临床治疗当中是会产生成本的。鉴别成本，药物在临床治疗当中会产生成本，第一直接成本，第二间接成本，第三无形成本。比如说直接成本，药品购入会产生购入价格，另外用药的供应，比如说我们要用注射器，要用纱布，药用输液的装置泵、过滤器等等。供应管理成本，供应管理人员的工资、运输、储藏设备，比如冰箱、冷库的系统。我们还有人员成本，我们有药师，要有制备成本，比如我们把药品配备到里面去，要有制备的供应室，要有操作台和操作空间完成这些工作等等这一系列的东西都会产生直接成本，那么间接成本是什么呢？患者的成本，我们把他仍然算到成本里去，但是是产生患者支出的。无形成本是患者的生命质量的影响。我们还要做最小成本分析，对成本要做一个鉴别，怎么来鉴别这样的成本呢？主要是我刚才讲的，一个就是两种以上的药品，如果是不同商标，同一化学名，如果是不同的化学名、有效性，这里边还要分析我们拿到医院以后，在医院的制备过程当中使用的材料和物化，如果材料物化大的，在成本选择里就高，如果材料物化小的，选择的成本就低，所以也要做成本分析。比如说实验室的成本，我们其实很多的临床治疗效果等等也要做成本的分析。
我们有这么几个概念，成本效果分析概念，如何分析成本效果、成本效用、成本效益。这是我们在临床上面讲药品和成本效果的时候，临床的药学控制的时候很关键的几个指标。成本效果，比如说糖尿病直接看，用了这种药物以后控制怎么样，如果好，成本效果好。成本效用就是我们在选择的时候病人的生存质量，比如我们遇到玉树地震灾区的伤员，我们采用了某一些方法使他保证了肢体，减少了残疾，那么我们选择成本效用好的保肢方法进行治疗，不采用截肢方法，成本效用好。
成本效益分析就是要看得更精了，也就是说这个病人的取向。比如说我的嗓子是帕瓦罗蒂的，在治疗这个嗓子的时候，为了保住嗓子选择最好的治疗。而一般的人说不需要，因为我不需要发很高的声。或者说刘翔的脚，他的后续服务效益要非常大。一般人如果跟腱断了复合就可以了，不影响走路，跑步。
前些年有一个例子，北京的一个教授去美国选择了一个治疗，费用很高，大家做了一个评价。这个治疗叫脑部的低温冬眠治疗，把脑部的温度降下来，费用很高。为什么他们采取这个治疗？因为他是一个教授，教授的脑子很重要，所以就采用了成本效益好，但费用高的方法。所以在分析的时候有这么几个概念，成本效果、成本效用、成本效益。
所以在评价一个医生做出的选择的时候，不能简单的说贵与便宜，要分析他整个的医疗思路。我想临床的药学控制工作是我们加强药学控制的很关键的方面，大家讲到医药分业，分业以后的医疗应该说对于临床医生的控制越来越精细化了，谢谢。
刘国恩：谢谢宗久司长，宗久司长给我们从宏观的医疗卫生监管角度对医院药事管理进行了非常详细的讲解。但是在中国，我们谈到宏观的管理已经很多年，过去的管理更多的是行政式的管理，一刀切的管理，监管力度非常大，但是效果不一定好。
他最后特别用了一个成本效益分析，成本效用分析和成本效果分析来强调我们开展医疗卫生事业工作对我们每项政策管理进行科学的评估的重要性。虽然他不是教授，但是我觉得他刚刚给我们讲述的这些道理，非常非常的感动。这说明我们中国卫生行政部门新一代的人，确实在进行很大程度的转型。过去一说到管理什么办法都没有，到比较科学的管理，我觉得这是很有希望的转型，非常感谢宗久司长给我们上了一课。
下面我们从卫生行政部门的角度谈谈中国的医改和药品招标制度的研讨，到我们从国家层面上来综合考虑这个制度，拥有什么新的探讨。今天我们请到国务院研究室综合司司长陈文玲教授来给我们谈谈关于这个议题的看法。
陈文玲教授同时也是医药研究里面首屈一指的专家，她既是综合司的司长，又是一个学者，流通领域她做过很多年的工作，所以今天我们很幸运请到了陈司长，现在大家欢迎陈司长！
陈文玲：各位上午好，非常高兴参加北大的这次论坛，我记得去年也参加了北大举办的这个论坛。刚才北大的教授和几位学者以及卫生部的两位司长都做了很好的发言，开拓了大家的思路。我想就我们国家的药品流通问题谈一些看法。我的看法不代表我所在的单位，只是我近些年的研究形成的一些主要的判断和思路，供大家参考。
讲到药品流通，我也想给我们今天的标题，就是新医改与药品招标采购，我想药品招标采购是现在流通的一种方式，但是不是唯一的方式。因此我们要研究新医改，可能不是去研究招标，而是如何建立一个全新的现代药品流通体系。一个药品的现代流通体系不仅仅是表现在招标采购上，它是一个系统的概念，是一个整体的概念，是一个全要素流通的概念。
因此我们如果把眼光仅仅盯在如何招标上，我觉得有几个基本问题是需要搞清楚的。我记得几年前我曾经在上海的一个大企业做学术报告，我当时曾经讲过对医疗卫生体制改革的几个主要的理论观点。我觉得直到现在我们还没有真正的解决，因此我们的着眼点，当然我们的新医改的各项政策推出来，我觉得力度都是非常大的，我们中国政府的重视程度是相当高的，而且各部门做的工作也是非常有成效的。
但是我们越往前走，感觉很多问题越复杂，我们推动力度越大，越感到很多问题我们还没有搞清楚。因此我觉得深层次的矛盾和问题不来自于我们的方法，不来自于我们对工作的态度，也不来自于我们现在抓工作的力度，而来自于我们对很多基本问题的深度研究和判断。我觉得起码我们当前有七个问题，或者七组问题需要进一步的深化研究。
正与我们建立药品的现代流通体系有很大的关系，也是我们建立现代药品流通体系的理论基础，或者和我们的新医改有很大的关系，也是我们建立现代医疗卫生体系的理论基础。
第一，关于公共品、准公共品和市场品的关系。这一组的关系是经济学经常讲的，那么到底什么是公共品，什么是准公共品，什么是市场品。在医疗卫生领域，药品流通领域存不存在同样的经济学的判断呢？我认为是存在的。
药品流通是一个大的概念，因此既有表现为公共品的药品流通，也为表现为准公共品的药品的流通，也有表现为市场品的药品的流通。所以这个基本的经济学的判断很常用。
第二，关于公益品、准公益品和市场品的概念。我觉得公益性、准公益性和市场性的概念，这也是一个基本理论问题。我们现在恰恰在这个问题上和理论上在很多人的脑子里是比较混乱的。比如很多人一说到医疗卫生，一说到药品流通就给它定性是公益性的，因为是公益性的，所以政府要全部掏钱。
但是我认为医疗服务、药品流通也是既有公益性又有准公益性，又有市场性。比如我们的基本医疗，我们的政府思路我很清楚，基本医疗是满足人们所需要的最基本的医疗服务，我觉得毫无疑问的是公益性。那么还有一部分是准公益性，比如说现在的农村医疗服务水平是非常低的，新农合国家给了一些钱，也是满足它的基本医疗。
所以农村的医疗服务设施和建设是政府需要投资的，和城市是不一样的。因此带有准公益性的特点。比如说市场性，刚才张司长谈到了，以后我们医疗服务的机构多元化，它的多元化实际上就体现了它的市场性。
第三，关于营利性与非营利性，我觉得它们也是有区别的。实际上我觉得美国的大部分诊所都是非营利性的，因为它体现了这个行业的特点。所谓非营利性的机构的收费是不能用于分配的，是要维持运营机构的运营。那么营利性我个人认为有一些高端的医疗服务就是营利性的，是提供了多元化的高端需求。比如我看有一些医疗服务机构，像婴儿的接生，这个过程要花几万、十几万，但是满足的是个性化的高端的服务需求，因此是营利性的。我觉得我们的医疗机构不是按所有制划分的，也应该是按营利性与非营利性来划分。
第四，药品流通的一般性和药品流通的特殊性。所谓药品流通的一般性，我觉得就是药品在流通的过程中体现的商品流通的一般规律。比如药品流通需要流通中的速度最快，流通的成本要最低，流通的效率要最高。那么按照我们一般商品的流通，我们给它归纳起来，就是流通的信息化、流通的市场化、流通的社会化、流通的国际化以及流通的混乱化。
这是现代一般商品流通的特点，因为流通是全球化，我们中国的流通也是一样，除了我们跨国公司进入中国，在中国的生产之外，我们还有很多的药品是属于进出口贸易的涵盖范围，是国际的流通品。但是药品流通有特殊性，是由于药品的特性所决定的，因此它在流通中有很强的专业性。
因为这是药品的特性所要求的，药品经济学告诉我们，药品是特殊的商品，有极其严格的质量标准，有它的时效性，这是很多商品不俱备的，有它极其严格的安全性。
因此我们在药品流通的设计上，既要考虑到它的流通规律符合商品流通的一般规律，提高它的效率，降低它的成本。又要考虑到它的特殊性，建立专业化的特殊的体系，这是药品安全保证的要求。
第六，关于基本药物流通和非基本药物流通，我觉得我们现在比较关注的是基本药物流通。刚才我们郑司长谈了基本药物的流通，基本药物整个政府的招标采购的设计，可以看出来我们政府特别是我们主管的这些领导下了很大的功夫来研究药品怎么能满足人民群众的基本需求，这个功夫下的是非常大的。
但是我认为我们不仅仅要研究基本药物的流通，可能我们要更多的研究非基本药物的流通。那么基本药物的流通我觉得政府从它的安全性、从它的普及性，从它的广覆盖这种公益性出发，政府做了很多的设计。我是非常赞成基本药物流通的，但是在基本药物的流通过程中政府也可以采用购买服务、变革流通方式的思路，来解决基本药物的流通。
那么非基本药物流通我认为是市场流通药品的很大的一个组成部分。我觉得这个比重到底怎么来分还有待于市场决定。我觉得它更多体现了市场的选择性，消费者的支持和选择性，我觉得这个选择性非常重要。如果我们一个药品的市场只有基本药物流通，它是顺畅的，非基本药物流通这一块我们没有整体的市场体系的设计，那么我觉得我们整个的药品问题、医疗的问题都可能真正的进行。
第七，市场的作用和政府的作用，政府在推进医疗用品的改革中应该起到主导作用。我觉得近几年政府对于医疗卫生体系改革的思路和目标非常清楚，这的确是政府应该有所作为，而且是要举很大的财力要做的事。包括我们要建立这样的一个基本的医疗服务体系，包括我们要建立基本药物制度，包括我们要建立的基层医疗服务体系，还有政府提出来的公立医院改革等等几个方面，我觉得思路是很清晰的。
同时我觉得特别要注意把握的就是要发挥市场配置资源基础。因为中国和世界上任何一个国家不一样，不可能完全照搬或者是拉来哪个国家的模式，完全为我所用。而是要集各种模式之优为我所用。因为中国有13亿人口，13亿人口的医疗卫生费用的支出关系到今后的制度设计的可持续性，关系到政府采购的可持续的支出能力。
因此我觉得作为我们新医改和药品现代流通体系的设计，关键是在于要有正确的思路，关键在于要有正确的制度设计，关键在于这种制度、体制、机制运行有可持续性。因此我觉得我们在推进药品现代流通的进展过程中，在研究中国药品流通的政策过程中，我觉得实际上要深入地研究很多重大的理论问题。或者说我们建立这种体制机制制度，运行方式的依据到底是什么，这是我想谈的第一个观点。
第二个观点我想简单谈一下，现代的药品流通能不能解决很多我们感觉比较难的问题。市场发挥作用能不能解决或者替代不同的政策，我觉得刚才阿斯利康的老总引用了李克强副总理的一段话，就是关于基本医疗服务和非基本医疗服务到底靠什么解决的问题。我觉得这也是李克强副总理，也是国务院的一贯思想，所以到底要靠什么样的方式解决我们当前的难题，我觉得药品流通体系的整体再造，或者说建立一个目标很清晰的，可以通过持续努力达到的一个比较合理的体系，对于中国来说至关重要。
那么现代流通到底能不能解决一些问题？我个人认为是可以的。我前一段时间曾经做了上海闵行区用公立医院改革现代流通改革的难题的研究，为什么做这样的研究呢？就是因为通过药品流通体制的再造真正解决了几个大的问题：一，它解决了医药分离的问题，大家知道医药分离是世界性的难题，只是靠这种制度上的分离、物理上的分离的难度是相当大的。但是上海闵行区是通过药品流通的方式，用现代流通解决了这个问题，就是医药分离的问题。我觉得它的内涵就是再造药品的采购供应链体系，其中我觉得是按照现代流通的理念实现了商流、物流、信息流、资本流四流的分离。
大家知道现代流通里的一个非常核心的理论，就是商品在流通的过程中，它的商流、物流、信息流、资本流是可以分离的。各自有各自的运动规律和运动方式，因此它才提高了流通的效率，才降低了流通的成本。我觉得它的办法是再造了商务的流程。过去医院是要花钱采购的，要把药品买到医院里来，因此医院要有库存，要有采购的资本支出，要有库存的消耗。
我觉得我的商品的交易过程不发生，药品的物流的流程设计是一样的，但是药品的所有权生产是供应商的。比如你是工厂的，或者你是批发商的，但是在医院的流转只是供应商在医院的物流过程。因此他把医院的采购、医院的流通，整个的商流过程进行了颠覆性的变化。因此医院的第三利润来自哪儿呢？就来自于这种商流再造节省的采购层面和流通层面。
那么再造的物流的流程，就是说形成的新的供应商的采购体系，这个体系从供应商到医院，到医生、患者形成了一种共赢的关系，这种共赢是通过供应链体系形成了一个整体的第三利润源泉，然后大家都是受益者，我觉得这就达到了共赢。
三，再造了信息流的流程，整个的信息化的改造，实际上就把药品的可追溯性，医生工作的绩量考核，医生整个的数据库形成一个系统，整个信息引领下的商流过程、物流过程和医疗的流程。
四，再造了资本的流程，因为它的收支是分开的，是不采购的，但是他要付款。他通过药事服务收回了款以后再付给供应商，供应商能够以最快的速度，过去是三个月，最少是两个月，现在是三天、五天，所以供应商减少了商品占压，医院减少了采购要支付的成本。因此资本的流程使资本得到了很大的机会。
当然，他还解决了关于医疗机构和医生收入持续增加的问题，这几年医疗机构和医生的收入是持续增加的。第三，它解决了公立医院改革靠政府投资的问题，他预支了三千万改革风险基金，到了目前为止风险基金一分也没用，而且推进了一些改革，而且医疗机构没有一家亏损。
因此我认为，医药分开难度很大，公立医院改革财政投入到底怎么投才能建立一个体制机制，值得研究的问题还很多。但是通过药品流通体制的改革，当然还有其他的方法，我觉得对于我们现在推进任何一项工作我有很深的体会，就是很多的创造是积极的。
所以我们有很多的东西要从基层的创造中总结经验，能够把这些经验变成政策，变成新的理论再推动，再形成新的竞争，形成这样一个循环往复的过程，就是我们推进工作解决问题的过程。因此现代流通体系我有两个基本观点：
第一，要建立药品现代的流通体系和现代市场体系，要整体再造。
第二，要创新思路，创新方法，创新体制机制，通过改革来解决深层次的矛盾和问题，谢谢各位。
刘国恩：谢谢陈司长。陈司长刚刚从药品现代流通制度的再造谈到她自己的看法，这也是我会类似的研讨会最具理论性的构想，这是之前沟通的时候希望她讲的。当然了，这里面不仅涉及到理论，还涉及到实际的操作，她特别举了闵行区的实践问题，所以大家有机会可以去实地考察考察，这是不是最好的模式，有什么还可以提高完善的地方。总之她给我们在药品流通的领域里提了比较新的思路。
我们大会到现在为止还只是单向的传输，没有给在座的各位提出问题，我们主题发言人有回答问题和大家互动的机会。从今天上午的安排里，我们有一个圆桌的对话，也是这个领域的研究者，希望跟大家进行沟通。像我们的张司长平时做出的政策的制定，希望大家对他们提出具体的问题，也同他们参考，这是一个很宝贵的机会。
因为时间的关系我们就不休息了，我们请他们三位发言人再加上另外四位嘉宾一起上台跟大家做一个互动，我想这对我们大家推进这个工作有更好的沟通的渠道。我们请复旦大学的胡善联教授主持这次圆桌对话。
胡善联：各位领导、各位来宾，尽管我们现在时间已经比较紧了，大家出去的希望能马上回来。我是代表我们中国药学会药物经济学专业委员会来支持这项工作的。
因为陈文玲司长有一些事情，所以她先走了，我们的郑司长和张司长在，我们再请中国药学会的医药政策研究中心主任宋瑞霖司长，还有一位是山东省卫生厅规财处的于风华主任，顾昕教授因为有一些事情所以先走了，现在我们请中国社科院的工业经济研究所研究员余晖。
今天台上有五位嘉宾，大家可以当面提问，也可以写在纸上让工作人员整理后递上来。
我今天主持这个会议，今天上午的三个报告做了非常好的内容的介绍，不仅有理论而且还有实践。今天我们在座来的有从事于医院的管理工作者，有企业的人员，还有从事于政策的政府官员，以及我们学界的一些代表。
现在有两个问题，不仅是我们的司长回答，其他的嘉宾也可以回答。对于郑司长的提问是这样的，基本药物的政策有无出台，时间表是怎样的？对张司长的问题是这样的，医药分开管办分离的具体的设想是怎样的？我们先把这两个问题抛出来，省得我们大家冷藏，各位嘉宾都可以发言。
郑宏：我简单说一下，医院扩张板是去年基础药物目录出台的时候的一个基层板，社会有人讲叫医院板。因为基层板实际上是在基层，医疗卫生城市，社区卫生服务机构，农村乡镇卫生院。后来其他的使用部分我们在积极准备，也征求了方方面面的意见，特别是按照公立医院改革试点当中提出的在现有医疗机构里面推行基本的临床入镜，这方面的工作我们都在做。时间表我现在还没有，但是当时和现在我们提出的就是配合公立医院的改革试点当中，在这些试点地区使用基本药物，首先我们要放在这些试点地区来用，谢谢。
张宗久：关于医药分开，实际上文件已经写得很清楚了，就是要在补偿机制上有效的切断以药补医的机制，把对医院补偿由药品加成、财政补助和价格收费变为两个渠道，这是刚才讲的比较清楚的。第二个就是关于管办分开的，这个在有关中共中央国务院大的文件当中，说在管理体制上医疗机构不管是哪一个方面举办的，我们举办的部门很多，有教育部门的、卫生部门的和政府各个部门的公立医院，很多部门都在举办公立医院。
另外还有社会资本举办的公立医院，都要在政府委身行政部门进行统一规划、统一准入和统一监管。在卫生系统内部，在准入制度和监管两个方面要着重建立监管部门，加强医疗服务的监管工作，这是一个内容。第二个，在具体的医疗机构管理方面要建立医疗机构的法人治理结构，我就说这么多。
胡善联：宋司长有没有什么补充的？
余晖：我接着问张司长，现在的医改方案已经出台了，北京市关于公立医院改革的方面是这么说的，坚持管办分开，坚持监管原则。挂靠在北京市卫生局下面的公益医疗机构管理局，我想怎么来理解这两句话之间的关系，我不大明白，您能不能够给我们解释一下？
张宗久：北京医改方案实际上成立了专门的管理机构，在负责监管。其实里面有很多的点，一个就是规划布局，强调规划布局和基层的制度安排联系，这是它的一个内容。第二个就是逐步成立专门的监管机构。另外北京市实际上本身不是整体试点的城市，公立医院改革还是有试点的，在大的文件框架上，在大的国家制定的原则下，他们在一些领域进行一些尝试，他的尝试的重点主要还是在监管制度上把议政部门的准入和政府部门的监管，给他分设了监管局。
另外重点是在不同的区域规划方面做了进一步的加强，它的加强点，一个就是北京市的网点布局和它的社区卫生的联系制度，这是改革的重点。另外在里边大家可能也会注意到它的一个特点，就是北京的社保支付制度的改革。可能在我们现在去北京的，包括中央部署的各级主管医院支付的时候，会发现我们交押金的情况已经改变了。也就是说我们可能只管理我们的支付部分，直接支付。
前一段时间有一个病人去协和医院，说发现你们怎么不要押金了？我说实际上总额预付制度产生了作用。就是说改革的城市在不同的点在选择常识，最终各个试点的城市、各个省在总体框架下形成总体的政策安排，完成试点工作。
胡善联：今天的讨论主题是关于药品的招标采购，所以我想把问题更集中在这方面。刚才已经收到了十多个问题，我先提一个问题，是基本药物的配送政策以及非基本药物的配送政策。请问郑司长，这两个有什么差别？如何使得这两种政策能够互相衔接起来？
郑宏：在去年医改方案出台前，在去年年初的时候由卫生部、发改委、监察部等七个部委发了关于进一步规范药品集中采购的文件，我们叫做7号文件。之后5、6月份出台了59号文件，与7号文件进行了解读。里面讲到配送企业的问题，提出由生产企业委托配送的概念。在我们医改文件当中，对基本药物我们提出了招标选择生产企业和配送企业，这两方面是有差别的。那么在各地执行基本药物采购，包括非基本药物采购当中我们也注意到有一些地方把这两个政策做了衔接，有的还做了严格的划分。现在应该讲从我们整体的思路上来说，在基本药物的招标过程当中，招标选择生产和配送企业这方面还是我们要继续坚持的。所以在各地由于考虑本地区的情况，采取的一些做法我们也在加紧研究，力争使这两个文件在政策执行当中是基本药物和非基本药物的配送做好衔接。
胡善联：还有一个问题是关于从省级执行国家政策的层面上，能不能介绍一下山东省，请你们谈一下采购以及配送实施过程当中所发生的主要问题，以及获得的成绩方面？
于风华：谢谢，首先我们国家药品采购的政策，2000年山东就作为试点展开了。去年国家的部署要求，实行了以政府为主导，以省为单位，网上的药品采购。同时国家基本药物制度也在建立设计基本药物的整合采购问题。从这几年的招标采购的运行总体情况来看，感觉还是比较平稳的，也是受到了一定的成效。总体我觉得有两点，因为我是来自卫生厅的，就具体的工作谈一点体会。
第一方面，我觉得通过招标规范了我们流通环节的秩序，整个药品的安全性、有效性得到了有效的保障。同时药品的价格也得到了一定的控制，这是第一方面。
第二方面，整个的政策设计是以省为单位招标的，运行成本大大降低了，也方便了我们中标的企业。因为这个政策调整以前我们具体的运作模式是以省向地级市为单位组织招标采购的，去年政策一调整是以省为单位作为招标采购的机构。
所以从运行总体的成本来说是大大降低了，这方面也应该是充分的肯定的。同时网上招标采购的信息是公开的，建立了一系列的系统，比如采购系统、交易系统，还有监管系统，运用现代化的管理手段，使用了信息化，可以说起到了比较好的作用。这是我们省的，谈这么一点体会跟大家分享。
但是还有几个问题，今天很高兴有这个机会，郑司长和张司长都在这，我作为省级的具体执行者有很多的困惑，也想请领导和专家帮我解答一下。
第一个问题是生产和流通，我们怎么来处理我觉得应该系统的考虑。首先我们招标采购政策设立的目的就是抑制我们虚高定价的问题。但是我们的流通环节通过招标可能把我们的水分挤掉了，但是我们的源头，是不是需要我们重新审视一下？作为合理的政策过渡一下，是不是我们生产的成本这一块能够更准确的去认定，去核定，政府指导药品指导价，是不是我们从源头上就控制住了一些不合理的费用，然后规范我们流通环节，用招标的方式来归分，矛盾各方面是不是会更小一些？
第二个还有招标和配送关系的问题我也在考虑，因为现在药品集中采购制度设计，就是配送中标的由生产厂家直接投标，然后委托我们经营企业，而且只能委托一家，这个问题是我们经营的企业是否具备送能力，这种服务的可及性要我们考证？他中了标，然后出了一个结果大家就认可了，配送能不能实现呢？尤其对于一些幅员比较辽阔的山区，涉及到这种物流的能力，他能不能给我们提供服务，我觉得也是具体工作中需要考虑的问题。
另外我是来自财务部门的，今天这个话题又是卫生经济的论坛，我还想谈一下我们基本药物和经济补偿的问题，我们觉得这个至关重要，涉及到我们的制度设计怎么执行的基层，我觉得这个非常关键。研究补偿的配套政策，怎么去落实，我觉得也是讨论的比较多。我就是把自己的想法跟大家分享一下。
我举一个例子，我们山东省菏泽市单县，2009有21个乡镇院进行基本药物试点，单县就是一个试点县。药品加成收入我们粗算了一下是2300万，但是全县对我们的补助是2800万，问题就提出来了，我们从哪个渠道来补偿我们的药品营差率，实现基本药物制度和营差率的实现，政府从什么方面保证我们制度的正常运行，把我们的制度执行下去，这是非常现实的问题。
我们也研究了一下，从补偿渠道我们也考虑，因为现在我们研究山东的新农合这一块，我们补偿应该是社会出资，然后是个人。三大补偿方式，就是说社会新农合这一块筹资，去年山东是人均筹资103元，是个人这一块补助到住院补偿仅仅补偿到38%，也就是说新农合即OOP到62%，我们对这2300怎么补，个人要是再补，按照世界卫生组织规定的OOP30%以下也是不合理的。医疗服务来说，基本上没有多大的服务能力，从医疗数据也可以看得出。所以2300万改革的成本，主要通过财政补助。
但是我们对县一级，尤其是欠发达县的地方来说，这种财政供给能力来说，他怎么来保证我们这个改革运行，而且我们又研究了一下现在的补偿政策，他是县一级，但是我们就觉得非常困难，也是我们基层遇到的非常困难的问题，谢谢。
胡善联：如何建立营差率销售以后政府遇到的问题。还有一个问题是对宋司长提的，希望你谈一下。看了很多材料的发表，你如何理解药品招标采购的统一配送的政策目的，另外如何发挥政府主导市场执行？
宋瑞霖：这是一个很大的问题，如果就谈招标我觉得意义并不大，在于我们基本药物制度，包括与之相配套的制度。我们要想达到什么样的目标，我们是为了省钱还是为了提高老百姓所享受的基本医疗的供给，或者说提高他整个健康的价值，我觉得这一点是我们最需要研究的。
中国的招标呢，我前两天连续碰到几个事，让我有深思。一个是十几年前我们去沈阳去，和辽宁省的政府相关部门，那次相当好，既有招标部门又有物价部门，也有发改委，也有其他的社保庭参与。在汇报工作的时候，汇报辽宁省的招标工作的时候有两组数字，让我感到非常的诧异。一个就是总体上下降34%，这是一个数字，另外一个有一些品种价格下降了90%多。
我听了这两组数字以后我们在深思，我当时就用矛和盾的办法，就问一个卫生庭长和一个物价局长，我说你们两个到底谁错了？不可能两个人都对了。另外一点我们定价的时候是虚高了，还是我们降价的时候降的太不合理了？这就是刚才郑司长说的，九问确实少了，如果要真的问的话十九问、二十九问都是有可能的。
那么现在从招标来讲，我是搞法律的，我们回到《招标法》上来说，招标采购是一个形式，但是目前我们把招标和采购弄成了两个形式。目前来说，要确定额度究竟有多大，才能制定价格，但是现在所有的招标人都不知道我有可能卖多少。刚才打出了一个招标流程，非常的细，我相信是建立在公开、公正、透明的基础上的，但是就差了一点，没有一个省的招标流程是明确有一批专家去核定这个药品的标的价的。就是什么样的价位是真正的合理，同时又能够保证药品的质量，所以招标的时候药厂不得不去新定价格。然后我们的招标主管部门，自觉不自觉的就是看谁的价格最低。
这里面又提出了另外一个问题，我们的招标是为了满足老百姓基本医疗的需求，但是如果我们按照经济学的原理，投资永远是向那些有可能获得利润的方面去流动，这是投资的规律。当我们把价格压得很低，低到药厂可能要放弃的时候，那么下一次招标你要招什么呢？所以刚才说我们如果就招标，谈招标，那么解决一个问题就可以大的改观了。
第一就是价和量统一起来，我们的招标者一定是购买方，不要是管理方。第二就是招标的时候政府部门应该心里有数，什么样的价位是保证着基本的安全有效，或者是安全性。所以招标应当通过团购实现单位价格的下降，但是绝对不能形成是单位药品的生产成本的下降。
药品的单位生产成本的下降带来的就是安全的隐患，这绝不是我们医改所要追求的，谢谢。
胡善联：下面还有一些问题，分别提到了药事服务费的问题，希望两位司长能够谈一下。药事服务费的情况，我们在国家的体制设计上，以及在目前的实行上有什么打算？
张宗久：药事服务费的文件当中说可以用药事服务费，但是要进行一些试点，要科学合理的计算药事服务费的成本。刚才我已经讲到了它的必要成本，也就是说这个成本是肯定会发生的。但是发生的测算一定要算到取消以药补医的范围，确确实实是药事发生的成本。比如把一个药品配到一个液体里去使用的生产工具和工耗，实际上是制定药品的一项成本。所以药事服务费实际上是在临床服务当中产生的成本，包括药学部门的存储和临床药师的一系列的费用。
刚才陈文玲教授也讲了一个零库存问题，我不知道找谁问，零库存到底零到什么程度？因为全世界讲药品的医疗机构的储存数量，是讲应该在1/8效期范围内储存药品，或者有一些效期短的是在1/6内储存药品。因为不储存药品是很危险的，全世界都有医疗机构安全网规划，你在正常情况下零库存是都可以运转的，但是战争、地震、国土灾难，你的点上如果没有东西的时候是很可怕的。
举一个例子，四川汶川地震，映秀的卫生院在没有医疗队进去的情况下坚持了将近30个小时，所以几支医疗队是拼命反山进去的。医疗队员背负的30公斤里面，将近15公斤是医疗物资。整个工作人员第一批是100多人进去的，也挺了24小时，之后直升飞机再供应上去。我们见到他们的时候，所有的救援人员他们的内衣都没有了，全部用于包扎了。所以库存的概念到底是多少合适，也是要注意的。因为这个概率要上去，全国都是零的时候，不能没有，必须要保证安全网的基本值，这是很重要的。
郑宏：我综合的回答一下，从简单说起，基本药物招标采购文件我们后半年还要出台这样的全国性的操作指导文件。结合我们省厅在一线上的组织，以省为单位招标出现的问题，我想社会上一直有说国家的价格政策最好把出厂价定的科学了。一出厂以后直接配送就到了零售终端，这个环节一旦建立起来就不用招标采购了，这是理想的想法。
实际上出厂价到目前为止是不是科学的定价，我们是希望他这样做，从发改委出台之后，对各地带来了一些影响。比如有人讲你的招标价还不如我们原来基层机构的采购价，比那个高了很多。但是回头讲到这个问题，这是两个方面的，实际上这是基本药物制度要实行从基层做起，开始实行基层采购。因为药物一直在起作用，基层医疗机构，比如一个乡镇卫生院和若干个乡镇卫生院联合起来购药，过去情况下我们国家是放开的，所以乡镇卫生院的权利很大。
但是在采购的时候，有一些品种，或者是很多的品种买的时候确实是符合市场规律，供需直接见面，卫生院长一手拿着钱，就带着量采购。采购过程当中，我们注意到很多连发票都没有，没有发票了这个采购本身就让利15%还是30%，增值税都没有的，本身进价就比较低。然后卖出去的时候，只要不高于本省物价公布的最高指导价，控制价格，就可以了。所以基层购物价和我们采购价本身是存在差异的，这种差异就是原来供应的方式不一样，卖出去的时候高出很多。
所以社会上有很多东西也希望我们的学者做一些分析，基本药物招标采购从理想状态，在一个待量采购的情况下，价格也会回到比较合理的水平。只是现在我们作省一级招标的情况下，采取的是招品种，没有待量，这个采购任务交给了我们用户。刚才我们宋主任讲了，在招标和采购方面是脱节的，没有做很好的衔接，这也是我们基本药物制度在招标采购环节上制度设计上注意到的问题。
所以我想在下一步我们出台文件的时候，今天我讲了我的一些思路和对策，我们要把我们的想法有机的融入到我们文件的制定当中去。也希望我们的学术界能给我们多出主意，多出对策，使这个制度的设计更加的完美。
关于招标采购，因为基本药物制度在实施的过程当中，统一配售营差率，这对企业的销售也会产生影响，对医疗机构的运行也会产生相当的影响。在医改文件出台前有关方面也在进行测算，社会简单的把15%通过国家财政、省级财政的补偿解决了医疗机构的日常运行的问题。当时还算了一笔帐，以上年度的销售额做基数，倒退三年拿出15%，也就是100多个亿，很好的理论设计推算，但是实际上各级医疗机构按照很低的价格购进来，但是又高于很多全国在基层的销售，高出40%、50%，有的高出80%甚至100%。这样的话，实际上这个帐就是算得不对的。不能以营差率来算营差率，基层在实现营差率之后如何通过政府的机制推进基本药物制度的实施。
现在各地也推行了一些比较好的经验，首先是在本省内能够被接受的经验，比如说安徽通过综合的配套改革，通过绩效工资，通过政府的投入等等，使基层医疗机构在营差率销售的情况下，通过扩大医疗服务，政府的投入，使机构能够正常的运转，医务人员的积极性能够调动，收入也不至于减少。
当然，两会期间对于这个问题似乎还是有认为由于各地的经济实力不一样，说政府的投入如果简单的以经费的划拨，省级财政感觉压力大，市级、县级财政压力更大。所以在两会之后国务院医改领导小组开会，如果我们大家注意到，现在提倡的是多渠道补偿。多渠道补偿不是讲回到原来的药物加成，基层也是一样，由过去的三个渠道改为两个渠道，就是政府投入和医疗服务。
现在必须多渠道补偿，首先要发挥医保基金对于医疗机构的补偿作用，这个方面各地也在进行一些探索。当然，这个方面的认识也不一样，比如说医保基金是不是国家的投入，我认为这个回答应该是肯定的。8500亿的医改经费里面相当一部分投入到了供方和新农合，长此以往。第二，医疗机构无论是基层还是大的医疗机构，由三个渠道改为两个渠道，一个是政府投入，政府投入的内容讲得很明确，同时医疗服务是通过购买服务的形式，或者是医保在这方面会发挥很重要的作用。
因此，随着我们医保的覆盖面增加，医保基金本身的盘子的增大，比如说温总理今年讲新农合到本届政府，就是2012年，新农合的基金由现在人均的120块钱，政府投入到人均的300块钱，意味着8亿农民有2400多亿的新农合基金。在这里如何调整我们通过改革做好基金的支付设计，使这些基金能够有效的补偿到基层医疗机构。
当然，不是简单的拿出多少钱就划拨到基层医疗机构，不是这样。现在我们在调研过程当中也注意到，基层医疗机构由于长期的药物机制的影响，有一些医疗机构采取了很多在省内广为宣传的惠民措施，吸引了患者回到社区、回到卫生院。比如实行了几减几免的服务，包括注射费、挂号费等等的费用，不收费了。这些费用实际上也是体现我们医务人员的技术劳务价值，不收费，实际上过去讲这点费用跟药品收入比起来还是比较少的，那么现在按照我们公益医院改革试点当中提出来的，如何使我们过去低成本的劳务价格恢复到合理的价格水平上。所以我们要在转变支付方式方面做进一步的探索，有效的使用我们的医保基金，使医保的基金在基层的报销不但比例要高，而且支出的金额也要达到一定的比例。
现在我们对医保基金做了一些了解，在新农合乡镇卫生院进行的报销，恐怕也就是30%左右，意味着60%、70%要报到县以上的医院。当然了，农民的一些病在乡镇一级可能是解决不了的。但是如果说我们支出的绝对数，这样维持的话，如果农民到县以上的看病，我们知道全国的军事费用从省一级医院，中央一级医院，到县一级、市医院的水平是不一样的，一个农民去县医院看病在100块钱以下，到市以及就100块钱以上了，北京200到300之间，所以农民的支出是很大的。
所以希望我们的制度设计无论在医保基金的支付方式上，还是通过我们公益医院的改革，使我们的大医院能够有效的通过人才、通过国家的基础设施方面的投入，真正的实现医改提出来的保基本、强机制的作用，谢谢大家。
宋瑞霖：有几个问题我先回答，第一个问题是是否在招标采购制度中实行等级评价制，这个问题问得非常好。事实上我们现在的招标采购制度遇到这么多的问题，和我们分不清谁好谁坏有很大的关系。我们的信用等级如何评价没有规范。现在我们也正在研究这个问题，而且在和企业接触，能够拿出一个什么样的机制作出评估。
我们注意到现在正好是反方向运作。前两天有两个企业跟我说，他们在某一个省招标，要求三年内要合格的报告，估计很多企业碰到过。前天在我的办公室，我的一个同学跟我谈，他接了一个电话，我听了之后更让我目瞪口呆，招标部门要求其提供三年由检查院证明的没有商业贿赂的证明。我开玩笑，可能下一次招标要提供你们没有杀人的证明。
这种证明是什么样的思维呢？不是正向的思维，他想找好的企业，努力让你证明自己不是坏人，其实应该让我们证明我们是好人。所以我们现在的招标部门确实需要调整思维，就是不要从人群里面挑坏大，应该从我们的现场中找活雷锋，找最优秀的人才，这是第一个问题。
第二个问题，如何保证高质量的药品能够通过招标采购制度进入医院？我认为现在招标进入到了一个如此大的争论期，其实和我们国家的药品标准制度有很大的关系。我们国家现在有进口药的标准，有仿制药的标准，有药品的标准，有国家标准，那么如此繁多的标准体系背后意味着什么？意味着不同的质量标准。
改革开放30年，我们仍然发现我们有相当多的一批企业已经进入到了使用国际标准的阶段，所以政府首先要能够让他们有一个舞台，去和跨国制药企业的高标准看齐。如果我们就认为我们的国情就应当是由低标准和高标准的区别，在目前为了更多节省费用的基础上，无非等于是惩罚那些高标准的产品的企业，因为知量本身是有成本的，维持高质量是需要高成本的。所以现在我认为我们已经到了统一标准的历史时刻，否则我认为这个问题是不能解决的。
还有一个问题是药品的定价和招标采购定价，出现了双重定价的尴尬，如何解决这个问题？刚才我已经谈到了，我们国家现在的药品定价大部分是药品指导价和招标价不同造成的。这里面出现的差异是正常的，尴尬的不是他们之间有差异，因为指导价按照《价格法》的规律，它的定价构成一个是社会平均成本，另一个是市场需求，第三是合理利润。这是确定一个药品指导价，是根据一个单位药品价格来确定的。
而招标价是通过团购来通过规模效应降低、减少流通成本。这两者之间有差距，我认为不尴尬，尴尬的是完全背离了指导价，也就是说出现了一个巨大的差异。就像我刚才讲的，如果通过团队我们降低了20%或者30%，我认为是有合理性的，但是如果降低了超过50%，拦腰斩断的话，马上我们就要考虑它的合理性问题。
所以我个人认为国家确实应该出台一个关于招标价格的指导规定。要有一个最高降价的限制，而不是让我们的招标部门以降价为能事，成为自己的政绩。
胡善联：为了使我们上下活动的更好一些，我收到了70多个问题，实在是没办法在很短的时间内回答问题。我们现场互动一下，请一到两个人当场提出问题来，然后请我们台上的嘉宾回答。
提问：你好，我想向郑司长提出一个问题，刚才张司长在报告当中讲了一个药物经济学的概念，讲得很好，怎么在招标当中，在遴选药品当中，是不是可以引用这个药品经济学的概念？
郑宏：这个问题是如何引入药物经济学的评价，到现在来说我们不是这些工作没做，而是工作相当的不完善。药品遴选环节和制定国家基本药物目录，在去年的时候我们对外公布了我们相应的文件，公布了我们的遴选程序，实际上也可以看出来，起了决定性的作用。意味着专家作为一个群体来讲应该说有他相当方面的优势，但是确实专家的评价也带有主观性。经济学的评价，现在也是我们需要在制度设计当中需要完善的问题，所以现在不好给你一个很准确的答案，但是我可以告诉你一个结论性的，就是我们在各个环节当中，基本药物制度和药物经济学的评价引入到制度的当中去，是至关重要的。
马上接下来我想宋司长刚才讲的问题，我觉得现在有问题，就是通过遴选目录到我们现在执行招标采购，到配备使用的环节上，我觉得有问题，就是如何使医改真正体现机会，就意味着哪些是非机会。在遴选药物的过程当中，在招标采购的过程当中我们也面临着医保支出等等，基本和非基本，我认为确实是我们现在要做的更科学的界定。这就是大家讲的，为什么我们其他方面都能分出基本和非基本，我们在医疗上却比较含糊。一个人到城里事情，住旅馆会根据他的情况住普通的旅馆，住三星级的饭店，四星级、五星级的，但是药品我们说药品的质量上是有差异的，因为国际上都有一些标准。
我们国家在药品质量上，应该说从什么企业出厂的时候大家都心知肚明，但是如何使这些药品在各个环节上对应我们的制度设计，我们世行的专家在这，我说我是保基本的，对于国家的制度设计讲，通俗地说对于全民，把它作为公共产品和准公共产品来提供，就是说政府可以承诺，向全民供应纯净的自来水，这可以做到。如果政府提出我要向全民13亿人口提供矿泉水，那就不是保基本了，保的不是基本。那就是在基本之外要拿出非基本来，矿泉水、茶水、饮料，这些可能解决的都是渴的问题和水分的供应问题，但是层面是不一样的。
比如在基本之外，我们的基本医疗保险之外是不是应该有一个非基本保险，按照我们国内的体制、机制应该有一个国有的商业保险和纯商业的保险，这样让人们在医疗服务的购买上、享受上进入不同的层次。也许一个人可以有两个或者三个，医疗服务的保险制度的设计来支撑他到医院享受不同层次的医疗服务，但是我们现在在保基本的问题上确实还没有找到一个在部门之间，在我们的社会之间形成的共识。
胡善联：这次的会议是新医改与药品招标采购，我们前几天都在讨论这个问题，就是像前面几位讲的，药品的招标采购和整个医疗体制的改革是分不开的，所以体制机制是根本性的问题。所以我们对药品的招标采购不能分开来看。另外刚才几位专家都提到了我们应该从药品招标采购方面更多的加大力度。
最后还有两、三分钟时间，我们请五位嘉宾每人发言一到两句话，谈一下我们这次参加会议以后的感受，以及最希望我们各位来宾能够掌握的会议的精神。
郑宏：感谢我们的学术界的朋友对于基本药物制度以及基本药物制度当中的相关制度设计给予的高度重视，我们一定抓紧努力，抓紧时间争取在今年交出一份让我们各界都能够让老百姓最终收益的前提下，能够满意的招标采购的管理办法。
张宗久：讲药品的问题，所以我们希望我们能生产出来更多更好的药品，有更多的自主创新的药品进入我们基本的药品保障系统里，更加好的满足我们基本医疗的保障需求。
宋瑞霖：我认为在整个招标采购的问题讨论中，千万不要游离出整个医改的系统。现在招标采购所遇到的问题，实际上是我们中国医疗整个体制系统中存在问题的一个反映，所以离开了系统性的研究，我们只能够头疼医头，脚疼医脚，这是很不可取的。
余晖：我可不可以多讲几句话？因为大家没有问题问我，我能够理解，但是我想讲五句话。第一句话，在全民医保制度逐步建立以后，如果还想通过药品的基本药物的招标来解决以药养医的问题，我觉得这是政策上的误区。第二句话，医院和医护人员的激励问题的解决，其实要靠我们未来公益医院改革保障化的管理制度的建设和我们的多元化付费机制和谈判机制的建立。第三句话，即使需要药品招标，也应该由医和药的微观市场主体的一种自组织行为，这个自组织行为可以是需求方、医院来团购，也可以是药品供应方、生产方来进行主导招标。比如说可以由药厂的协会、制药企业协会进行招标，也可以由医院协会来招标。当然，医院个体之间也是可以来联合招标的，都是可以的。建立第三方的交易平台，这个是国际上比较流行的药品招标的平台。第四句话，即便要政府来招标，我觉得也应该是以社保部门为主来做这个事情，当然现在新农合下面卫生部可以主导这个事。现在卫生部做的事情超过了新农合的范围，所以涉及政府部门的协调、沟通，也非常的困难。第五句话，我认为卫生行政部门应该把他主要的工作放在医疗质量和药品质量的监管，以及公共卫生服务提供的完善方面，而不要去充当医疗机构的教练员，甚至去当运动员，一定要把自己的身份搞明白了，这样制定出来的政策才能够真正的有一个共识。
于风华：请关注医改，更多的关注农村医生，关注农民群众的身体健康，谢谢。
胡善联：感谢我们北大光华管理学院给我们所有的支持，谢谢各位专家。由于时间原因，此次的圆桌对话就到此结束。
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