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广东省人民医院复印病授权委托书

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授权委托书

本人_______________因无法亲自至广东省人民医院复印病历资料，故自愿委托__________________并同意复印住院号_____________病历内容。现提供本人身份证及代理人身份证前来办理。此代理行为视同本人行为，由本人承担一切责任。
委托人：授权委托人：

年月日

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