标准化建设

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2.1.3家庭医生签约服务转变基层医疗卫生服务模式,实行家庭医生签约服务,强化基层医疗卫生服务网络功能,深化医药卫生体制改革的重要任务,也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。进一步做实做细家庭医生签约服务工作,为群众提供全方位、全周期的健康服务,是提升服务力的重要方面。
C-1】合理组建家庭医生签约服务团队。
每个家庭医生签约服务团队至少配备1名家庭医生(含中医类别医师)1名护理人员,庭医生为签约服务第一责任人,家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员。评价方式方法:现场查看
1.家庭医生服务团队公示图2.团队构建名册3.家庭医生团队职责4.工作制度、规范等。
C-2】明确划分家庭医生服务责任区域。根据家庭医生签约服务团队的数量、辖区居民数,划分每个家庭医生团队责任区域。评价方式方法:现场查看1.家庭医生签约服务责任区域相关材料2.家庭医生团队工作流程
C-3】明确签约服务包的内容(包含中医药服务)
家庭医生签约服务包的内容包括基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务等内容,庭医生签约服务团队依法依约为签约居民提供基础性和个性化签约服务。评价方式方法:现场查看
1.签约服务协议签约服务的内容C-4】签订签约服务协议。
家庭医生签约服务协议应明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。首次签约应有甲乙双方的本人签字,可为电子签章。续约协议应按照当地有关要求办理续约手续。
评价方式方法:现场查看
1.签约服务协议或续约手续(提供一份完整的签约好的档案)C-5】按照协议提供服务。按照协议的内容(服务包)向签约居民提供服务。评价方式方法:查看
1.家庭医生签约服务相关服务记录(为签约居民提供治疗的资料)。C-6】每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。
在每个家庭医生团队中,至少有1名中医类别医师或能够提供中医药服务的其他类别医师,在村级可配备乡村医生提供中医药服务。评价方式方法:现场查看1.团队人员资质
2.家庭医生签约服务相关服务记录(为签约居民提供中医药服务治疗的资料)。B-1】签约服务覆盖率达到30%以上。
签约服务覆盖率=签约居民人数/当地常住人口数X100%签约服务覆盖率》30%。常住人口数应与卫统1-2中相关数据一致。
评价方式方法:现场查看家庭医生签约服务居民人数。B-2】重点人群签约服务覆盖率达到重点人群签约服务覆盖率均应》
60%以上。
100%
重点人群签约服务覆盖率=某重点人群签约居民人数/当地常住人口该重点人群数X
60%,重点人群包括06岁儿童、孕产妇、老年人、高血
压、2型糖尿病、肺结核患者、严重精神障碍患者、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭。

评价方式方法:现场查看家庭医生签约居民人数和辖区各类重点人群数。B-3】签约居民续约率达到70%以上。
签约居民续约率=一个签约服务周期结束后续签居民数签约居民续约率》70%
评价方式方法:现场查看上一签约周期家庭医生签约居民人数和本签约周期续签签约居民数。B-4】每个签约服务团队服务人口不超过
2000人。
2000人。
为保证服务质量,原则上,每个签约服务团队签约的居民人口数最高不超过评价方式方法:现场查看家庭医生签约居民人数。
B-5】以需求为导向,针对不同人群提供相应的个性化服务。以需求为导向,制定至少包括高血压患者、2型糖尿病患者、06岁儿童、孕产妇、老年人等重点人群的分层个性化服务包。评价方式方法:现场查看家庭医生签约服务协议。A】签约居民续约率达到同【B-3
80%以上。
/上一周期签约居民总人数X
100%

2.2.3公共卫生服务
2.2.3.1居民健康档案管理居民健康档案是卫生院为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。通过建立居民健康档案,能够发现居民主要健康问题;为筛选高危人群,开展疾病管理和采取针对性预防措奠定基础;便于家庭医生对重点人群实施全程健康管理,以控制疾病发生发展,提高健康水平。C-1】按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)
》(以下简称规范)要求,具备开展服
务的设施设备和人员条件。配备开展居民健康档案管理服务的电脑、网络设备运行正常。质健康档案具备档案室、档案柜、档案袋(夹)等设施,符合防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求。配置专(兼)职人员负责健康档案管理工作。电子健康档案有专(兼)职人员负责网络维修管理工作。评价方式方法:现场查看
1.相关设施设备;电脑、档案室、档案柜、档案袋(夹)等设施,符合防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫照片2.管理人员名单
C-2】为辖区内常住居民开展居民健康档案管理服务。
为辖区常住居民建立健康档案;对重点人群的随访、体检服务以及对建档居民的诊疗服务使用、更新健康档案;对死亡、失访与迁出居民的健康档案终止并保存。评价方式方法:现场查看1.居民健康档案。整理电子档案
C-3】居民电子健康档案遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案封面及相关表单设计符合规范要求,电子健康档案编码统一正确。评价方式方法:现场查看1.电子健康档案信息系统。完善电子档案。B-1】辖区常住居民电子健康档案建档率达到电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数健康档案圭寸面和个人基本信息表,其中求,或参照既往国家考核指标要求。
75%以上,健康档案使用率达到
70%以上。
辖区常住居民电子健康档案建档率目标要求依据评审年度国家或地方的目标任务要求。
/辖区内常住居民数X100%建档指完成06岁儿童不需要填写个人基本信息表,其基本信
健康档案使用率=健康档案中有动态记录的档
1年内与患者的医疗记录相关联和
息填写在新生儿家庭访视记录表上。健康档案使用率的目标要求依据评审年度本地区任务目标要案份数/档案总数X100%有动态记录的档案是指
(或)有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
评价方式方法:现场查看健康档案报表及档案资料;评审年度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构对健康档案使用情况抽样核查资料。
B-2】电子健康档案数据与医疗信息互联互通。电子健康档案信息系统和医院信息系统(疾控信息系统相连接。
评价方式方法:现场查看信息系统互联互通情况。A-1】辖区常住居民电子健康档案建档率达到同【B-1】辖区常住居民电子健康档案建档率》A-2】电子健康档案向居民开放。
开展电子健康档案向居民开放的宣传,告知居民开放渠道。开放内容至少包括个人基本信息、健康检查(辅助检查结果)等。开放渠道结合本地实际,有条件的可通过智能客户终端、网站等多元化和交互形式,方便广大居民拿得到、看得懂、易操作、见实效评价方式方法:现场查看电子健康档案向居民开放情况。
90%以上,使用率达到90%以上。90%;健康档案使用率》90%
HIS)相连接,尽快实现与同级疾病预防控制中心

2.2.3.2健康教育按照国家健康教育服务规范要求,有计划、有组织地开展信息传播和行为干预的健康教育活动,实施针对性的群体健康教育和个体健康指导,以提高人群的健康认知和健康素养水平,养成科学、文明、健康的生活习惯,对存在的健康问题进行有效干预。
C-1】按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。具备开展健康教育的场地、设施设备,包括用于播放影音视频的电视,
健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。评价方式方法:现场
1.查看设施设备;电视,LED屏;电脑、投影仪、照相机等,2.人员名单全部村医3.人员培训资料。
村医培训
C-2】禾U用多种形式开展辖区健康教育服务。
辖区健康教育服务形式包括:提供健康教育资料(发放印刷资料、播放音像资料);设立健康教育宣传橱窗;开展公众健康咨询活动;举办健康知识讲座;开展个体化健康教育。
评价方式方法:现场查看1.健康教育资料。印刷资料,播放音像资料,宣传栏,健康咨询活动,健康知识讲座
C-3】健康教育服务内容符合规范要求。
健康教育服务内容包括:宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能2015年版)》;配合有关部门开展公民健康素养促进行动;对青少年、妇女、老年人、残疾人、
06岁儿
童家长等人群进行健康教育;开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育;开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病、预防老年跌倒、预防儿童溺水、预防交通事故等重点慢性非传染性疾病,以及结核病、肝炎、性与生殖、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育;开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生、出生缺陷防治和计划生育等公共卫生问题的健康教育;内容。
评价方式方法:现场查看
1.健康教育资料。各一份资料:合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒,开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病、预防老年跌倒、预防儿童溺水、预防交通事故等重点慢性非传染性疾病,以及结核病、肝炎、性与生殖、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育;B-1】健康教育形式和频次达到规范要求。
按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中的健康教育形式和频次要求:每年发放印刷资料》12种;播放音像资料》6种;开展公众健康咨询活动》9次;宣传栏设置符合规
范要求,每2个月最少更换1次;卫生院每月至少举办1次健康知识讲座。评价方式方法:现场查看健康教育相关资料。
B-2】利用互联网、手机终端等新媒体、新形式开展健康教育。
利用现代技术在PC端、手机端以及传统媒体、新媒体开展不同形式的健康教育。评价方式方法:现场查看。
A-1】开展辖区居民健康素养知识知晓率的调查评估。开展辖区居民健康素养知识知晓率的调查,并组织进行评估。评价方式方法:现场查看居民健康素养知识知晓率调查评估报告。A-2】辖区居民健康素养水平达到20%以上。
开展突发公共卫生事件应急与
处理。健康教育内容要通俗易懂,确保其科学性、时效性,并有一定比例的中医药健康教育
照片
照片
LED屏;用于宣教的
电脑、投影仪、照相机等,设备完好可正常使用。配备专(兼)职人员负责健康教育工作,每年接受

居民健康素养水平根据国家健康素养监测方案,从知识、行为和技能三个方面进行现场调查综合测评。居民健康素养水平=具备健康素养合格人数具备健康素养合格是指正确回答求》20%
评价方式方法:现场查看居民健康素养水平调查报告
/调查健康素养水平总人数X100%
80%及以上健康素养调查内容。居民健康素养水平要
2.2.3.6老年人健康管理
按照国家老年人健康管理服务规范要求,为辖区内常住的65岁及以上常住居民,建立健康档案,进行健康体检,给予健康指导与管理,是预防和控制老年疾病,提高老年人生活质量,减轻社会与家庭经济与人力负担的主要措施。
C-1】按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。具备开展老年人健康管理服务的血压计、听诊器、身高体重秤;电脑、网络设备运行正常。具备尿液分析仪、血液细胞分析仪、全自动(半自动)生化分析仪、心电图机、相关培训。
评价方式方法:现场查看
1.设施设备;的血压计、听诊器、身高体重秤;电脑、尿液分析仪、血液细胞分析仪、全自动(半自动)生化分析仪、心电图机、B照片2.人员名单全部村医3.相关培训资料。村医培训
C-2】对辖区内常住的65岁及以上老年人规范开展健康管理服务。对辖区内常住65岁及以上老年人健康管理的服务内容为每年提供活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。评价方式方法:现场查看
1•老年人健康管理资料。准备一份完整的资料。生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导
C-3】健康体检结果及时向居民本人反馈。对老年人进行年度健康体检结果及时向居民本人反馈。评价方式方法:现场查看
1.老年人健康管理资料。准备一份老年人体检报告,在加一份合格的反汇单,反汇单内要有详细的健康指导说明。
B-1】老年人健康管理率达到67%以上。
老年人健康管理率目标要求依据评审年度国家或地方的目标任务要求。老年人健康管理率=年内接受健康管理人数
/年内辖区内65岁及以上常住居民数X100%
评审年度当地卫生健康行政部门
接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。评价方式方法:现场查看老年人健康管理报表及档案资料;或专业公共卫生机构抽样核查资料。
B-2】对患病老年人及时治疗或转诊,对发现有异常老年人及时转诊并随访转诊结果。对明确诊断的高血压或糖尿病患者纳入慢性病患者健康管理;
对患有其他疾病的老年人及时
1次健康管理,包括生
B超等辅助
检查设施设备,设备完好,正常使用。配备专(兼)职医务人员负责老年人健康管理工作,并接受过

治疗或转诊;对发现有异常检查结果的老年人定期复查或转诊。评价方式方法:现场查看老年人健康管理资料。A】老年人健康管理率达到70%以上。
同【B-1】。老年人健康管理率要求》70%。能对辖区老年人健康管理服务情况及成效进行总结分析,提出改进措施。
评价方式方法:现场查看老年人健康管理资料;分析结果和改进措施。
223.7高血压患者健康管理
按照国家高血压患者健康管理服务规范要求,过程中,医生指导患者建立健康的生活方式,
对高血压患者开展全程健康管理服务,
在管理
合理使用降压药物,努力将血压控制在理想水
平;并及时发现、处理其他健康问题,控制高血压病情发展,减少并发症发生。C-1】按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展高血压患者健康管理服务的血压计、听诊器、身高体重秤等基本设施设备;电脑、网络设备运行正常。配备医务人员负责高血压患者健康管理的项目实施与管理工作。评价方式方法:现场查看
1.设施设备。血压计、听诊器、身高体重秤,电脑、2.人员名单。
C-2】对辖区内常住的原发性高血压患者规范开展健康管理服务。
对辖区内常住的原发性高血压患者健康管理的服务内容包括:筛查;随访评估;分类干预;健康体检。
评价方式方法:现场查看
1.高血压患者健康管理资料。准备一份筛查;一份随访;一份治疗指导;一份健康体检。
C-3】定期随访结果及时向患者反馈。对高血压患者进行定期随访服务的结果及时告知患者。评价方式方法:现场查看高血压患者健康管理资料。
1.准备一份2018年有服药,血压控制满意的高血压随访档案
B-1】高血压患者管理率达到40%以上,规范管理率达到70%以上。高血压患者管理目标任务以年度国家、地方的目标任务为依据,采用高血压患者健康管理目标完成率进行评价。高血压患者健康管理目标完成率=年内已管理高血压患者人数
内管理目标人数X100%,高血压患者健康管理目标完成率任务要求为范管理率目标要求依据评审年度国家或地方的目标任务要求。
高血压患者规范管理率=按照
/
100%。高血压患者规
规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数X100%,其中内已管理

高血压患者是指建档并年内至少面对面随访一次的高血压患者。
评价方式方法:现场查看高血压健康管理报表及档案资料;评审年度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构抽样核查资料。
B-2】高血压患者健康管理由临床医师负责。
由临床执业医师负责高血压患者健康管理工作,应与门诊服务相结合。责任家庭医生对高血压患者实行连续的责任制管理。
评价方式方法:现场查看责任区域划分;人员分工职责与临床医生资质材料。A-1】规范管理的高血压患者血压控制率达到60%以上。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数
/年内已管理的高血压患者人数X
100%最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压,若失访则判断为未达标。压控制是指收缩压v140mmHg和舒张压v90mmHg65岁及以上患者收缩压v150mmHg和舒张v90mmHg即收缩压和舒张压同时达标。管理人群血压控制率要求为》60%
评价方式方法:现场查看高血压健康管理报表及档案资料;评审年度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构抽样核查资料。
A-2】与上级医疗机构建立转会诊制度。评价方式方法:现场查看卫生院与上级医疗机构建立的相关制度、工作流程和转会诊记录
2.2.3.8
2型糖尿病患者健康管理
按照国家2型糖尿病患者健康管理服务规范要求,2型糖尿病患者开展全程健康管理服务,在管理过程中,医生指导患者建立健康的生活方式,合理使用降糖药物,努力将血糖控制在理想水平;并及时发现、处理其他健康问题,控制糖尿病病情发展,减少并发症,提高糖尿病患者生活质量,减轻家庭与社会负担。
C-1】按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展2型糖尿病患者健康管理服务的血压计、听诊器、血糖检测仪、身高体重秤等基本设施设备;电脑、网络设备运行正常。配备医务人员负责目实施与管理工作。评价方式方法:现场查看
1.设施设备;血压计、听诊器、血糖检测仪、身高体重秤,电脑、2.人员名单。
C-2】对辖区内常住的2型糖尿病患者规范开展健康管理服务。
对辖区内常住的2型糖尿病患者开展健康管理服务内容包括:筛查;随访评估;分类干预;健康体检。
评价方式方法:现场查看
1.2型糖尿病患者健康管理资料。准备一份筛查;一份随访;一份治疗指导;一份健康体检。C-3】定期随访结果及时向患者反馈。
2型糖尿病患者进行定期随访服务的结果及时告知患者。评价方式方法:现场查看1.2型糖尿病患者健康管理资料。
1.准备一份2018年有服药,血糖控制满意的随访档案
2型糖尿病患者健康管理的项

B-1】糖尿病患者管理率达到35%以上,规范管理率达到70%以上。
2型糖尿病患者管理目标任务以年度国家、地方的目标任务为依据,采用2型糖尿病患者健康管理目标完成率进行评价。
2型糖尿病患者健康管理目标完成率=年内已管理
2型糖尿病患者人数/年内管理目标人
100%
X100%,2型糖尿病患者健康管理目标完成率任务要求为2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行随访一次的2型糖尿病患者。
评价方式方法:现场查看2型糖尿病健康管理报表及档案资料;评审年度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构抽样核查资料。
B-2】糖尿病患者健康管理由临床医师负责。
由临床医师负责2型糖尿病患者健康管理工作,应与门诊服务相结合。责任家庭医生对型糖尿病患者实行连续的责任制管理。
评价方式方法:现场查看责任区域划分;人员分工职责与临床医生资质材料。A-1】糖尿病患者血糖控制率达到60%以上。
管理人群血糖控制率=年内最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数X100%管理人群血糖控制率要求为》60%最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖,若失访则判断为未达标;血糖达标是指空腹血糖v抽样核查资料。
A-2】与上级医疗机构建立转会诊制度。评价方式方法:现场查看卫生院与上级医疗机构建立的相关制度、
工作流程和转会诊记录。
7mmol/L
评价方式方法:现场查看2型糖尿病健康管理报表资料、当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构
2
2型糖尿病患者规范管理率目标要求依据评审年度国家或地方的目标任务要求。
2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已
管理的2型糖尿病患者人数X100%,其中年内已管理2型糖尿病患者是指建档并年内至少面对面
2.2.3.9严重精神障碍患者管理按照国家严重精神障碍患者管理服务规范要求,对辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者开展管理服务。在专业医疗卫生机构指导下,通过管理,进患者病情稳定,控制患者病情发展,提高患者生活质量。有效预防和减少精神病人严重肇事肇祸事件的发生。
C-1】按照规范要求,具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展严重精神障碍患者管理的血压计、听诊器、身高体重秤及相关辅助检查等设备;件柜、电脑、网络设备运行正常。配备专兼(职)人员开展严重精神障碍患者管理工作,并接受过严重精神障碍管理培训。
评价方式方法:现场查看设施设备、人员名单与相关培训资料。1.设施设备;的血压计、听诊器、身高体重秤;文件柜、电脑、2.人员名单全部村医3.相关培训资料。
村医培训
照片
C-2】对辖区内常住的6种严重精神障碍患者规范开展管理服务。
对辖区内常住的6种严重精神障碍患者(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)开展管理服务。服务内容包括:信息管理;随访评估;分类干预;健康体检。评价方式方法:现场查看
1.国家严重精神障碍信息系统有关信息,完善信息。

2.患者管理档案资料。信息管理;随访评估;分类干预;健康体检
C-3定期随访结果及时向患者或家属反馈。对严重精神障碍患者进行定期随访服务的结果及时告知患者或家属。评价方式方法:现场查看国家严重精神障碍信息系统有关信息及患者管理档案资料。1.精神病患者健康管理资料。
1.准备一份2018年有服药,精神病控制满意的随访档案
75%以上。
B-1】在应管尽管基础上,严重精神障碍患者规范管理率达到
严重精神障碍患者规范管理率目标要求依据评审年度国家或地方的目标任务要求。
严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数X
100%
评审年
评价方式方法:现场查看国家严重精神障碍信息系统有关信息及患者管理档案资料;度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构抽样核查资料。B-2】严重精神障碍患者管理由临床医师负责。
由临床医师负责严重精神障碍患者管理工作。医生对严重精神障碍患者实行连续的、相对固定的责任制管理。
评价方式方法:现场查看责任区域划分;人员分工职责与医生资质材料。B-3】与上级医疗卫生机构建立培训指导、转诊会诊制度。
与上级医疗卫生机构(精神卫生专业机构)建立点对点技术指导制度、培训督导制度、转诊会诊制度;上级医疗卫生机构(精神卫生专业机构)定期对卫生院开展技术指导和培训。
评价方式方法:现场查看卫生院与上级医疗机构(精神卫生专业机构)建立的相关制度;技术指导与培训督导记录;与上级医疗卫生机构转会诊记录。
A-1】在管患者服药率达到80%以上,其中规律服药率达到45%以上。在管患者服药率=服药患者人数录的患者。在管患者服药率要求》
/在管患者人数X100%服药患者为至少有一次服药记80%。在管患者规律服药率=规律服药患者人数
45%
评审年/在管患
者人数X100%。在管患者规律服药率要求》
评价方式方法:现场查看国家严重精神障碍信息系统有关信息及患者管理档案资料;度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构抽样核查资料。A-2】患者病情稳定率达到80%以上。
患者病情稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数障碍患者数X100%。患者病情稳定率要求》80%
/所有登记在管的确诊严重精神
评价方式方法:现场查看严重精神障碍患者管理报表及档案资料;评审年度当地卫生健康行政部门或专业公共卫生机构抽样核查资料。

本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/3e3f5208d7bbfd0a79563c1ec5da50e2534dd194.html

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