2020年医院质控科工作计划

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2020年质控科工作计划

医院质量管理与控制是医院管理的一个永恒主题，医疗质量管理是医院管理的核心。质控科是医院质量管理与控制的职能科室，对医院的医疗质量，以及影响到医疗质量的后勤安全保障等医院运营相关因素实行全面监控，对全院质量安全管理工作履行检查、评价、监督职能，为实现医疗质量安全水平持续提升，保障医疗安全，保护医患双方的合法权益，经济效益和社会效益同步增长提供质量控制保障。

2020年质控科将在上级卫生健康行政部门的指导下，在院长和业务院长的领导下，依据国家卫生健康法律法规和医疗卫生行业质量管理标准要求，通过对医院运行过程中的医疗质量进行全面的质量监督、检查、分析、评价，对医院总体质量改进提出意见和建议，落实整改措施，以推动医院质量持续改进。为此制定2020年质控科工作计划。

1、梳理完善医院质量管理体系文件：

1.完善医院质量管理组织架构图，反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。根据实际工作需要调整医院质量安全管理委员会及其相关质量管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组成员，修订职责。各科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

2.起草医院年度质量安全管理目标指标和工作计划及《医院医疗质量医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标、目标与职责，经医院质量安全管理委员审议通过，院长审批后组织实施，定期组织专题研究医院医疗质量和医疗安全工作。

2、组织协调医院质量安全管理委员会工作：

1.负责组织协调医院质量安全管理委员会工作，协调医院质量安全管理各相关委员会工作，负责全院质量安全管理工作的指导、检查、协调工作，经常对各种医院质量、安全管理情况进行分析，不断提高质量和保障安全。

2.进行质量管理技能培训。督导各相关质量委员会包括：医疗质量安全管理、药事管理与药物治疗学管理、医院感染管理、病案管理、临床用血管理、护理质量安全管理、医学伦理管理、医学装备管理等委员会开展工作的情况。

3.根据医疗、护理、院感、财务、后勤等的实际工作情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院各部门质量安全管理标准、流程、制度。严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管考核。

4.组织医院质量安全管理委员会分工负责督查、监管各职能部门、医护技各科室实施《医疗质量与安全管理和持续改进方案》的目标与要求，按照《医疗质量管理考核办法》进行考核，对存在问题提出改进的意见。

5.每月1次组织质量安全管理相关管理委员会进行全院医疗质量安全工作检查考核，包括医疗、护理、院感、输血、药事、医保、医疗设备、医院安全管理等内容，检查18项核心制度的落实，检查病历、处方、单病种临床路径、诊疗规范等医疗活动的规范性。督促各质量管理委员会定期对所管理内容质量安全情况进行检查汇总、分析、反馈、汇报，并提出整改措施，负责督导整改措施的落实，进行效果评价。

6.每季度组织召开1次医院质量安全管理委员会会议，协调各质量管理委员的工作，对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核、奖惩。

7.制定有关落实质量安全管理的制度和《医疗质量安全考核管理办法》以及质量考核标准，经医院质量安全管理委员审议通过后执行，并纳入绩效考核体系，组织实施质量安全管理工作定期考核以及年度质量安全管理先进科室的评比工作。

8.定期对全体职工进行安全生产的宣传教育及有关的法制教育，开展形式多样的质量教育活动，提高全院医务人员质量意识。指导各科室医疗质量与安全管理小组工作。

9.认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则。加强消防安全监管，督促相关部门每年对职工进行消防安全知识培训及演练。医院质量安全管理委员会每月定期对医院各部门进行安全检查，重点部门：保卫、总务、设备进行检查。组织对医院压力容器，配电房，电梯、汽车等每年定期进行年检。

10.每年组织召开1次听取各相关质量管理委员会工作报告会议，审定医院《医疗质量与安全管理和持续改进方案》、年度质量安全管理指标和工作计划，确定职能部门和各科室质量安全指标，及时研究解决医院质量安全管理存在的问题，推进医院质量安全管理持续改进。

二、组织质量管理技能培训，提高全员质量意识：

1.每年组织2次全院医务人员质量和安全教育培训，强化医务人员树立质量和安全意识，提高医务人员质量管理与改进的意识和参与能力，在工作中时刻遵守质量安全有关制度、诊疗操作规范。

2.每年组2次织临床、医技科室质量管理人员培训，培训各级质控管理人员岗位职责及相应的医疗质量管理与分析方法技能，利用质量管理技能和方法进行科室质量安全管理，提高医疗护理质量，保障医患双方权益和安全。

三、医疗质量安全监控通报每月1次：

1.收集统计医疗质量安全量化指标并进行同比、环比分析。包括门诊各科室门急诊诊疗人次、 医技科室诊疗人次、临床科室入出院人次、出入院诊断符合率、抢救成功率、平均住院日、床位周转次数、床位使用率、开放总床日数、出院病人占用总床日数、手术台次、住院超30天患者、2周及1月内再住院病例等质量与安全指标。

2.手术质量安全指标分析：包括住院病人手术比例、微创手术占比、四级手术占比、符合手术分级授权比例、手术并发症例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数等指标的统计分析。

3.麻醉质量安全指标统计分析：麻醉例数、全麻占比、神经阻滞麻醉例数、腰骶联合麻醉例数、术后镇痛总数、术后镇痛占比等指标统计分析。

4.处方点评分析：处方合格率、药品通用名使用率、抗菌药使用率、抗菌药使用强度进行统计分析。

5.通报护理质量安全监控指标：患者入院时跌倒、坠床风险评估率；跌倒、坠床报告、处置流程知晓率；急救设备、药品完好率；护理满意度调查等指标。

6.医疗（安全）不良事件、医疗投诉、医疗纠纷统计分析，满意度调查等分析。传染病报告例数、医院感染例数统计通报。临床用血管理情况通报。医保管理及6S管理中存在的问题通报。

7.医疗质量安全检查通报：包括科室质控活动记录、医疗、护理、院感、输血、药事、医疗仪器设备等内容，检查18项核心制度的落实、病历、处方、诊疗规范等医疗活动的规范性中存在问题的通报。

8.临床路径与单病种质量管理通报：对平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标进行分析，对符合进入临床路径标准的患者的入组率、入组完成率进行统计分析。对执行临床路径管理的医务人员和患者进行满意度调查。

9.对医疗质量安全检查中存在的问题及管理亮点给予奖惩通报，并提出改进措施，提出下月质控重点。

四、定期召开医疗质量安全分析会：

1.每月1次组织召开医疗质量安全分析会，讨论分析医疗质量安全监控通报内容，按照《医疗质量管理考核办法》确定对医疗质量安全检查中存在问题的奖惩，提出医疗质量改进措施，和下月医疗质量安全质控重点。

2.做好医疗质量安全分析会会议记录，并将会议讨论通过的医疗质量安全管理措施、规定形成文件下发，跟踪各项措施落实后医疗质量改进情况。

五、医疗安全（不良）事件管理：

1.每年组织2次全院《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》和医疗安全（不良）事件的识别、各级各类人员职责、上报流程培训。

2.要求医务人员和相关科室识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件，并提出初步的改进建议，落实医疗不良事件的改进措施。

3.要求各职能部门指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。接到医疗（安全）不良事件报告后立即进行协调和处理，并向主管院长、院长汇报，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

4.每月各科室将医疗安全（不良）事件汇总分析，提出改进措施，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

5.质控科每月统一收集全院《医疗（安全）不良事件报告表》及汇总分析报告，并进行通报。

6.对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件，组织相关职能部门进行专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量安全管理委员会加以研究。跟踪改进措施的落实，评估改进效果，达到医疗质量的持续改进。

7.由各职能部门对主动、及时上报医疗（安全）不良事件的人员和科室提出奖惩，根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件隐瞒不报的科室和个人，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

六、质控科日常工作：

1.建立和完善从患者就医到离院，包括门诊诊疗、住院诊疗和部分院外诊疗活动的全程质量安全管理与控制标准，包括医疗、护理、院感、医技、药事、输血、医学装备以及后勤保障的相关工作的质量标准及质控检查标准。

2.经常深入科室开展调查研究，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题和解决问题，耐心细致做好各类解释工作。

3.协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量安全管理小组活动，使科室医疗质量安全管理水平得到提高。

4.参与医院质量行政和业务查房，组织全院性医疗、护理、院感、医技、药事、输血、医保、医疗仪器设备、后勤安全质量安全检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实，将医疗质量安全的评价结果纳入对科室、员工的绩效考核评估。

5.完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。协同信息科不断推进质控信息化管理工作。

6.配合信息科进一步完善医院信息管理系统，能够更好的收集整理质控信息，完善电子病历系统，更好的做好病历质控工作。

7.制定本科室工作制度和工作计划，不断学习和探索现代医院质量质控方法和技能，研究改进质控的工作方法，定期进行工作总结、分析和改进。完成上级医疗卫生健康小组部门和院领导交办的工作。

8.本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量和安全管理进行控制、检查、反馈、通报、并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量安全的持续改进。

附件：每月质控重点计划

质控科

2020年1月3日

XXX民营医院

2020年月质控重点计划

备注：负责各质量管理委员会组织管理工作的职能科室，根据职责进行相应的常态的医院质量管理，根据具体情况调整质控重点。包括医疗质量安全管理、药事管理与药物治疗学管理、医院感染管理、病案管理、临床用血管理、护理质量安全管理、医学伦理管理、医学装备管理委员会。

质控科

2020年1月3日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3c8cc00d2079168884868762caaedd3383c4b53b.html