突发公共卫生事件应急处置记录表
以发热作为主要临床表现爆发疫情个案调查表
编号： 调查地点： 调查员： 调查单位： 年 月 日
一、病人（可疑病人）姓名 性别 年龄 职业 近期工作 联系电话
住址 省 市 县（区） 乡（镇） 村（街） 组（居委会） 门牌号
二、发病日期 年 月 日发病地点 初诊日期 年 月 日初诊地点
入院日期 年 月 日病例编号 报告日期 年 月 日报告单位
确诊日期 年 月 日确诊病名 确诊依据 确诊单位
出院日期 年 月 日病人转归：正在治疗 带病 带菌 痊愈 死亡 转院：
三、临床表现（画√）：心跳 次／分，心律：齐，不齐，呼吸 次／分，血压： Pa／ Pa
发热：最高体温： ℃最低体温 ℃抗菌素降温：能 否 抗病毒降温：能 否
热型：稽留热 弛张热 波状热 间歇热 不规则热 自觉发热情况
不适：头痛 头昏 眼眶痛 胸痛 腰痛 腹痛性质：绞痛 刺痛 腹痛部位 关节痛
腹胀 腹泻（日次数／形状） 恶心 呕吐（日次数／形状） 脱水：有 无 程度
咳嗽 气喘 呼吸困难 抽搐（次数／日） 颈项强直 肢体强直 昏迷 其他不适
体征：甲床颜色 口唇颜色 巩膜颜色 皮肤颜色 皮肤黏膜紫绀 紫绀部位
咽部充血 扁桃体肿大（级别） 脓性分泌物覆盖 假膜覆盖 口鼻咽其他阳性体征
皮肤溃疡（部位／特点） 皮疹（部位／特点） 肿胀（部位）
心、肝、脾、肺、腹听叩触诊 其他体征
血检：WBC RBC 中性粒C 单核C 淋巴C 嗜酸C 嗜碱C 异型核C 血小板 血沉 HB
尿检：WBC RBC 尿蛋白 尿其他检查 便检：WBC RBC 黏液 虫卵
电生理／影像检查：心电图 脑电图 超声 X光／CT
治疗用药／剂量／时间：
四、现场调查
病史：病前几天去过什么地方 可能流行的疾病 接触过什么病人 接触方式
发病后去过什么地方 接触了什么人 接触的方式 其他
生活工作环境：居住建筑 居住密度 卫生状况 人畜接触
苍蝇密度 蚊子密度 老鼠密度 其他害虫及密度 环境卫生 其他
饮用水：水源（河水／井水／窖水）描述 饮水方式（生／沸） 矿、净化水／瓶／桶
特殊活动：剧烈运动 重体力劳动 过度劳累 大型集体活动 其他特殊活动
受冻 着凉 淋雨／冲凉 高温 中暑 其他
特殊去处：游泳池 影剧院 某宾馆 某饭店 其他某地方
周围情况：人群发生什么病 牲畜发生什么病 有什么异常情况
五、采样检验分析
血样：病源 IgM 双份IgG 其他 痰／咽拭子／含漱液：病源
呕吐物：病源 尿：病源 其他生物材料：病源
外环境：食物：病源 食具：病源 其他外环境样品：病源
六、您认为本次疾病的原因是什么：
以呼吸道作为主要临床表现爆发疫情个案调查表
编号： 调查地点： 调查员： 调查单位： 年 月 日
一、病人（可疑病人）姓名 性别 年龄 职业 近期工作 联系电话
住址 省 市 县（区） 乡（镇） 村（街） 组（居委会） 门牌号
二、发病日期 年 月 日发病地点 初诊日期 年 月 日初诊地点
入院日期 年 月 日病例编号 报告日期 年 月 日报告单位
确诊日期 年 月 日确诊病名 确诊依据 确诊单位
出院日期 年 月 日病人转归：正在治疗 带病 带菌 痊愈 死亡 转院：
三、临床表现（画√）：心跳 次／分，心律：齐，不齐，呼吸 次／分，血压： Pa／ Pa
发热：最高体温： ℃最低体温 ℃抗菌素降温：能 否 抗病毒降温：能 否
热型：稽留热 弛张热 波状热 间歇热 不规则热 自觉发热情况
不适：头痛 头昏 眼眶痛 胸痛 胸闷 心悸 打喷嚏 流鼻涕 多泪 呼吸困难 咳嗽 干咳
咳痰 咳痰量 ml／日，痰液性状： 呼出气味 抽搐（次数／日）
肢体强直 颈项强直 昏迷 腹痛 腹泻（日次数／形状） 恶心 呕吐（日次数／形状）
体征：甲床颜色 口唇颜色 巩膜颜色 皮肤颜色 皮肤黏膜紫绀 紫绀部位
咽部充血 扁桃体肿大（级别） 脓性分泌物覆盖 假膜覆盖 口鼻咽其他阳性体征
皮肤溃疡（部位／特点） 皮疹（部位／特点） 肿胀（部位）
心、肝、脾、肺、腹听叩触诊 其他体征
血检：WBC RBC 中性粒C 单核C 淋巴C 嗜酸C 嗜碱C 异型核C 血小板 血沉 HB
尿检：WBC RBC 尿蛋白 尿其他检查 便检：WBC RBC 黏液 虫卵
电生理／影像检查：心电图 脑电图 超声 X光／CT
治疗用药／剂量／时间：
四、现场调查
病史：病前几天去过什么地方 可能流行的疾病 接触过什么病人 接触方式
发病后去过什么地方 接触了什么人 接触的方式 其他
生活工作环境：居住建筑 居住密度 卫生状况 人畜接触
苍蝇密度 蚊子密度 老鼠密度 其他害虫及密度 环境卫生 其他
饮用水：水源（河水／井水／窖水）描述 饮水方式（生／沸） 矿、净化水／瓶／桶
特殊活动：剧烈运动 重体力劳动 过度劳累 大型集体活动 其他特殊活动
受冻 着凉 淋雨／冲凉 高温 中暑 其他
特殊去处：游泳池 影剧院 某宾馆 某饭店 其他某地方
周围情况：人群发生什么病 牲畜发生什么病 有什么异常情况
五、采样检验分析
血样：病源 IgM 双份IgG 其他 痰／咽拭子／含漱液：病源
呕吐物：病源 尿：病源 其他生物材料：病源
外环境：食物：病源 食具：病源 其他外环境样品：病源
六、您认为本次疾病的原因是什么：
疫 源 地 消 毒 记 录 表
记录时间： 年 月 日 时 分 编号：
食 物 中 毒 个 案 调 查 表
编号： 调查地点： 调查员： 调查单位： 年 月 日
一、中毒者姓名 性别 年龄 职业 近期工作 联系电话
住址 省 市 县（区） 乡（镇） 村（街） 组（居委会） 门牌号
二、发病日期 年 月 日发病地点 初诊日期 年 月 日初诊地点
入院日期 年 月 日病例编号 报告日期 年 月 日报告单位
确诊日期 年 月 日确诊病名 确诊依据 确诊单位
出院日期 年 月 日病人转归：正在治疗 带病 带菌 痊愈 死亡 转院：
三、临床表现（画√）：心跳 次／分，心律：齐，不齐，呼吸 次／分，血压： Pa／ Pa
发热：最高体温： ℃最低体温 ℃热型 抗菌素降温：能 否 何种抗菌素
腹痛性质：绞痛 刺痛 阵痛 隐痛 腹痛部位：上腹 下腹 脐周 其他部位
恶心 呕吐 每日呕吐次数 每次呕吐量（ml） 累计呕吐量（ml）
呕吐物形状：食糜 白沫 带血 清水样 蛋黄汤样 颜色 其他
腹胀 腹泻 每日腹泻次数 每次腹泻量（ml） 累计腹泻量（ml）
腹泻物形状：糊状 黏液 脓血 洗肉水样 颜色 其他
气喘 呼吸困难 其他不适
体征：瞳孔缩小 瞳孔变大 唇甲发紫 皮肤颜色 巩膜颜色 呼出气味
抽搐：每日抽搐次数 颈项强直 肢体强直 牙关紧闭 神志恍惚 昏述
心、肝、脾、肺、腹听叩触诊 其他体征
血检：RBC HB WBC LC 中性粒C 单核C 嗜酸C 嗜碱C
尿检：RBC WBC 尿蛋白 尿管型 尿颜色 尿其他检查
便检：RBC WBC 黏液 虫卵 其他检查
影像／电生理检查：心电图 脑电图 超声 X光／CT
治疗用药：抗菌／解毒药名称 剂量 时间 效果
四、现场调查：72小时详细包饮食调查
五、检验：
饮水：水源（河水／井水／窖水）描述 饮水方式（生／沸） 矿、净化水／瓶／桶
血样：培养 血清学IGM 血毒物 毒物代谢物 其他
呕吐物：病源 尿：病源 其他生物材料：病源
剩余食品：1、 培养 毒物 2、 培养 毒物 3： 培养 毒物
厨具：洗液培养 洗液毒物检验 其他材料检验
六、您认为本次食物中毒的原因是什么：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/37c57c6fa98271fe910ef9d2.html
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