残疾情况证明表
编号: 填表日期:
注意:1、证明人必须是村委会(居委会)组成人员;
2、证明人必须如实证明被证明人的实际残疾情况及障碍程度;
3、证明人对被证明人终身负责,并承担一切法律责任及后果。
填 表 说 明
姓名栏:填写与第二代身份证相一致的文字;
身份证:填写第二代身份证号十八位数字;
本人基本情况致残时间及残疾原因栏:填写本人现生活居住地、户口性质、户口所在地的基本情况,何时因何原因致伤、残疾的情况;
现残疾状态及障碍程度栏:填写本人现身体残(缺)状况、障碍表现及影响;
村委会(居委会)意见栏:由村委会(居委会)填写对残疾人所填写的情况进行审查确定,村委会(居委会)负责人签述证明意见并加盖公章;
乡(镇)审核意见栏:由乡(镇)残联填写对村委会(纪委会)审核意见,进行确认,乡(镇)残联理事长签述意见并加盖单位公章。
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