骨科病历书写要求
骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:
(一)病史
1、起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况、
2、外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3。症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力与功能障碍、全身表现等、
4、过去史 应包括外伤史、结核病史及其她感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其就是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等、
5、个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。
６、家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
(二)体格检查
专科检查应注意下列各项:
１。视诊 患肢所呈姿式、步态,有无跛行,就是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢就是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况、
2、触诊 检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等、(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点得标志就是否正常、
３.叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)、
4、听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量(1)肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。
(2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位得周径,分别记录,以资对比。
(3)肢体轴线测量 ①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜得角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜得角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。
(4)关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向得主动与被动运动得范围与程度、每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置得活动幅度。
6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。
７。各关节特殊检查
(1)脊柱检查 颈椎及腰椎活动得检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动得范围,有无疼痛(部位)、
拾物试验:患者拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。
床边试验(Ｇaensｌeｎ征):患者仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。
骨盆挤压分离试验:患者仰卧,检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处,向内挤压或向外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新鲜骨盆骨折伤员,忌用力试验)。
直腿抬高试验(Ｌａsegue征):患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髌前,以保持膝关节于伸直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时得角度。
(2)髋关节检查 Thｏｍａｓ征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成得角度。
“4”字试验(Feber征):仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲关,并使髋关节外展外旋,小腿内收状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“４”字。此时如果检查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。如诱发骶髂关节疼痛,则为阳性。操作过程中,如膝部不能放平,则表示髋关节有疾病。
站立提腿试验(Trenｄelenbuｒg试验):患者站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲,观察分健侧臀皱襞,如健侧皱襞随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍),反之则为阴性。
Nelaton线:患者仰卧,由髂前上棘至坐骨结节划一线,正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位得距离(与健侧比较)。
(３)膝关节检查 浮髌试验:平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在髌骨上方下压,另一手得手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。
侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动、
抽屉试验:患者坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。
麦氏(McMurｒａy)征:患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直、如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。
(4)肩关节检查 Dｕgaｓ征:患者手摸到对侧得肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。
(５)肘关节检查 Miｌｌ征:肘关节伸直,前臂旋前位,将腕关节掌屈,引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。
肘后三角与Hｕeｔer线:肘关节伸直时,正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hueｔeｒ线)。当肘关节完全屈曲时,三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位,则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时,则三者关系不变。
骨科病历举例
入院记录
袁立民,男,３3岁,已婚,江苏无锡市人,汉族,上海市机床铸造厂工人,现住本市黄河路800弄７１号。因左小腿跌伤3小时,于１9９１年5月3日２3:００急诊入院,当日记录。
患者今晚20:0０因工作不慎,双足误踏在快速转动得机器皮带上,被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立与行走,继而局部肿胀。被人救起后,未作任何处理,即用车送来院急诊、患者伤后意识如终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其她不适。左小腿伤处皮肤无破损,左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后,以“左胫、腓骨骨折"得诊断收治。
平素身体健康、20岁时曾患“黄疸型肝炎”,治疗３个月痊愈。否认其她传染病史。无关节肿胀、其她外伤史、手术史。患者生于上海,1976～1977年期间曾短期去过广东省怀集县,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。19９０年结婚,妻健在,尚未生育。
家族史 父12年前患“肝病”去世,母健在,弟妹身体均健康。
体格检查 一般状况尚可,体温37。1℃,脉搏80／min,呼吸16/ｍin,血压１4、6/９.3ｋPa(11０／70mmHg)、全身皮肤色泽正常,浅表淋巴结未见肿大、头颅外观无异常,无压痛。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射正常、乳突与鼻窦无压痛。扁桃体不肿大,咽部无充血。颈软,运动自如,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音清晰。心率80/min,律齐,心界叩诊未扩大,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹平坦,柔软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征未引出。
专科检查 左小腿外旋３0°,右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压痛及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾能自主活动,且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形,被动运动可达正常范围。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛处。双上肢对称,活动及感觉均正常、右下肢各关节活动及感觉亦正常。
Ｘ线检查 左胫骨中段有一外上走向内下得螺旋形骨折线,骨折断端分离０.5cm,无端上移2。5cm,力线不正,向内成角约15°,向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。
最后诊断(1９91-5－5) 初步诊断 １。闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2。闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
入院病历
姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂
性别 男 住址 上海市黄河路80０弄７1号
年龄 33岁 入院时间 １991—５－3 23:００
婚否 已 病史采取日期 1991-5—3
籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 199１-5—3
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时、
现病史 患者今晚2０:0０因工作中不慎,双足误踏在快速转动得机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立与行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其她不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。
过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈、否认其她传染病史。
系统回顾 略
骨科情况
左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3ｃm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm、左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。
脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。
检验及其她检查
血像:白细胞计数６×１09/Ｌ,中性73%,淋巴２7％,红细胞4×１０１2/L,血红蛋白１２５g/L。
X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行得螺旋形骨折线,骨折断端分离0。5cm,远端上移2。５cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方３cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑、
小结
患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立与行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外旋及缩短畸形,但无神经与血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线,左腓骨上端为一短斜形骨折线。
最后诊断(１991-5－5) 初步诊断
同右 1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段
2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端
病程记录
19９1-5—3
患者3小时前在工作时不慎,被快速转动得皮带绊倒,左小腿跌伤,当即感到剧痛,不能站立与行走;即送本院急诊,经检查及摄X线片,诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好,意识清楚,生命体征平稳,除左小腿外无其她不适、左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动,伤肢外旋畸形及缩短,但无神经与血管损伤征象;Ｘ线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断:①左胫骨中段螺旋形骨折,闭合性;②左腓骨上端短斜形骨折,闭合性。
治疗措施:按无菌技术要求施行:①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引,将左小腿置于肢螺旋形牵引架上,髋、膝及踝关节均呈90°屈曲,进行持续牵引,同时手法复位,X线透视下见骨折复位良好,用小腿石膏包扎固定;回病室后将患肢于Bｒaun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中,患者无明显不适。已申请复位后Ｘ线摄片检查。
19９１－5-4 患者入院第２天,自述夜间入睡较差,小便2次,左下肢骨折处与骨牵引处有轻度隐痛、患者一般情况尚好,体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Brａun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环,右足蹬床,臀部离床,作全身锻炼。
1991-5－1０ 患者入院第7天,睡眠好,小便正常,大便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量。左小腿已无明显不适,每天锻炼3次,每次5～10min。患者一般情况良好,生命体征均正常,左小腿以中立位置于Bｒaun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片,显示左胫骨中段骨折复位良好,无再移位;缩短消失,力线正,生理弧度再现。
1９91－5-2４ 患者入院3周,一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上,拆去左小腿石膏,用棉纸保护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定。透视检查对位对线良好,拔除跟骨处史氏钉、
1991-5—28 出院记录
患者袁立民,男,３３岁,工人,1991年５月3日23:０0因左小腿跌伤急诊入院,诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折;左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引、住院期间坚持全身锻炼,伤后3周改换长腿石膏管型固定,出院前已装上铁脚;1９91－5－25X线片显示:骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现。患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段。决定19９1—５－２9上午出院,共住院26天。
嘱咐 患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌得收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走、先慢步行走,注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月来院门诊复查一次,根据复查情况,确定拆除石膏日期。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/26bfbe0dc9d376eeaeaad1f34693daef5ff7132b.html
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