医疗保险:医改强基层的强大推力——基于深圳的实践及体会

发布时间：2023-01-19 17:37:00 来源：文档文库

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医疗保险：医改强基层的强大推力——基于深圳的实践及体会
沈华亮
【摘要】深圳医疗保险通过构建两个平台和两个机制,强基层的效果逐步显现,基层医疗机构数量、医疗服务人次和质量、收入不断上升,医疗保险已成为医改强基层的强大推力.
【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷,期】2012(000009【总页数】3页(P42-44
【关键词】医疗保险;医改;强基层;推力【作者】沈华亮
【作者单位】深圳市社会保险基金管理局,深圳518026【正文语种】中文
【中图分类】F840.684;C913.7

新医改的基本原则是“保基本、强基层、建机制”，旨在解决群众“看病难、看病贵”问题。医疗保险在新医改中不仅着力于“保基本”和“建机制”，而且成为“强基层”的强大推力。这在深圳表现得尤为明显。1医保强基层的举措

社区医疗服务机构具有便民和医疗费用低的特点，其门诊次均费用一般只有全市医疗机构门诊次均费用的1/3，仅相当于市三级医院门诊次均费用的1/5至1/4。但是，社区医疗服务机构由于医疗设施设备和人才不足，普遍存在着服务能力较弱的问题。针对社区医疗服务机构优势与缺陷并存的现象，政府和医保机构从保基本、强基层、建机制，促进医保和医疗共同发展的全局出发，出台一系列强基层的改革举措。
1.1构建两个平台
1.1.1形成垂直管理的基层医疗保险经办服务平台
深圳市社保实行“五险合一”和三级管理、四级服务。三级管理是指市社保局、区社保分局、街道社保站三级机构按照属地化原则进行管理，区社保分局和街道社保站均为市社保局派出机构；四级服务是指市社保局、区社保分局、街道社保站和社区工作站四级机构均提供包括医保在内的社保经办服务，社区工作站受理社区居民参加医保申请等，政府采取购买服务的形式支付其服务费用。按照“服务下沉”的理念，市社保局不具体经办业务，人员、设备、经费均向基层倾斜，基层医疗保险经办服务能力明显提高。同时，拓展思路，延伸服务平台，通过个人社保网页、社会保障卡与银行卡关联等途径，参保人可以在个人社保网页或全市中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、平安银行、招商银行等七大银行所有网点和ATM柜员机查询本人的参保缴费、医疗消费明细等信息，以及更改密码和选定本人门诊就医的社区定点医疗机构等。
1.1.2从规划、财政、编制、医保定点等方面强化基层医疗服务平台
按照深圳区域卫生规划和医保社区门诊统筹的要求，每个社区至少开设一个社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）。社康中心的管理体制采取“院办院管”模式，即由医院开办，医院管理；医务人员、医疗设备等由开办医院统一调派或采购；医院新开设一个社康中心，政府财政给予60万元的开办经费，其中市、区财政各
30万元；市编办给每家社康中心的编制按每万服务人口配6名；预防保健经费按服务居民人数每人每年40元标准纳入财政预算。一系列政策举措有效促进了社康中心的发展。目前，全市有社区622个，社康中心615个，基本上实现了社康中心社区全覆盖。所有社康中心均被认定为医保定点医疗机构。1.2构建两个机制
1.2.1社区首诊制变成了可持续的强基层
深圳早在1992年就将庞大的农民工群体纳入医保覆盖范围。但参保人数一直不多，其主要原因是“只保住院不保门诊”的制度设计不适应农民工“少有大病、多为常见病”的实际情况，他们迫切要求既保住院又保门诊，但缴费标准又不能超越农民工的承受能力。面对两难的矛盾，深圳选择了社区首诊制。2005年3月1日开始在宝安、龙岗两区的四个街道进行试点，2006年6月在全市推行。每人每月缴纳医保费12元，其中单位8元，个人4元。参保人就近选定1家社康中心作为门诊就医点。医保费中，6元划入社区门诊统筹基金（2010年调整为8元），支付给社康中心的开办医院；5元划入大病统筹基金（2010年调整为3元），1元用于门诊调剂。规定除急诊和转诊外，参保人到本人选定的社康中心之外的医疗机构看病，其医疗费用社区门诊统筹基金不予支付。社区首诊制的覆盖范围扩大到除实行“统账结合”的综合医保之外的所有参保人。截至2012年7月底，全市医保参保人数达到1130.97万人，其中实行社区首诊制的达到854.66万人，占全市参保人数的76%。从6年多的运行情况看，社区首诊制在保障农民工的基本医疗需求、合理控制医疗费用增长和防止医保基金支付风险方面发挥了决定性作用。以2011年为例，在社区医疗机构首诊的参保患者达到969.24万人次，门诊次均费用为43.53元，社区门诊统筹基金共支付7.18亿元，当年筹资6.70亿元，历年门诊调剂金结余2.96亿元。在确保参保人基本医疗需求的同时，总体上实现了收支平衡,略有结余。更重要的是，作为一种引导合理就医的机制，社区首诊制的作用日益凸

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