伦理审查申请表
发布时间：2023-09-08 00:32:15 来源：文档文库
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医学科学研究伦理初始审查申请表申请日期方案名称主要研究者
研究单位及承担科室协作研究者联系方式（手机）
研究期限申请状态研究类型
项目受理号
□新方案□作必要修改后的重审案
□科研项目□探索□干预□流行病学□调查
□数据采集□遗传□国际合作□其他
□实验性研究：□随机□分层□双盲□多中心试验□观察性研究：□回顾性分析，□前瞻性研究
□利用人的生物标本的研究：□以往采集保存，□研究采集□调查量表
资金来源：□企业，□政府，□学术团体，□本单位，□自筹数据与安全监察委员会：□有，□无
其他伦理委员会对该项目的否定性、或提前中止的决定：□无，□
有→请提交相关文件谁负责招募：□研究者，□研究助理，□医生，□其他：招募方式：□广告，□诊疗过程，□数据库，□中介，□其他：招募人群特征：□健康者，□患者，□弱势群体，□孕妇
弱势群体的特征（选择弱势群体，填写选项）：□儿童/未成年人，□认知障碍或健康状况而没有能力做出知情同意的成人，□
申办者招募受试者
/研究者的雇员或学生，□教育/经济地位低下的人员，□疾病终末期患者，□囚犯或劳教人员，□其他：
涉及孕妇研究的信息（选择孕妇，填写该选项）：□
没有通过经济利益引诱其中止妊娠，□研究人员不参与中止妊娠的决策，□研究人员不参与新生儿生存能力的判断
方案设计类型
研究信息
受试者补偿：□有，□无
谁获取知情同意：□研究者，□研究助理，□医生，□
研究护士，□其他
获取知情同意地点：□私密房间/受试者接待室，□诊室，□
病房，□其它场所
知情同意签字：□受试者签字，□法定代理人签字
□否，□是→填写下列选项
□利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究；□研究病历/生物标本的二次利用；
□签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露；
□
研究对受试者的风险不大于最小风险，并且如果脱离“研究”背景，相同情况下的行为或程序不要求签署书面知情同意。 