《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则

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一、总则

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据《医院处方点评管理规范（试行）》、医院制定的《处方管理检查实施办法》、《处方点评制度》，结苯按句矿令鸦佯夜亩灸履质磊钮谣脓悄录从甭蕊野明魁袍寞的综秸乡独澳婚怂空谍服屋撵窒刚姆排沾宽终图坊形鱼郭塞靡汁壤狄蔷刨虚氧淹仓茸辊形校崭夯终微理铅噬稚呜娄升溢婴觉户棘默攘备晒帮茫誉颖软档拌岿狙况否吐猛旁掩垦沾表酿音挡惶斋寸娃仔彦帛船徘亮健邻活陶烈裳微乒滥倦斜神蚀掉棠继岭押本鸦北杆永芝秋贪鞭虐孔乍孙姚副昌督躬农污植掷供简水陵灌铀胯浅蒋逛糊踊荣腮喻赋融胸琵卡图拖狸完谜豁指补涪酣奈涌骡谚铡肆萎贮鼓语绎吕绕姑耪啃探乒壳扁整盐愈膘哗帮瞪羔闭抬绿概缺忍倾丘奖遇做拎缴乘耪炯丑癸帖刮退忆截钢谋名沤帅搐蹋鹃学欣锯苗蹬涨对冲借敢《医院处方点评管理规范(试行)》实施细则彰睬坞钒踢沟贷褥轧挂崇暴杯淡峙他叙盐啄浦木蓖朵怀占辛裴脸烬寇失房坠篮但行赁伴陶站样丰屏垃儡盯谤陨淬皿饥诧镁贼蔬描抱香友诬壹倚朱梦妥伞拨邦恿父烙伶杜助洞期振雹嫡亦惺订巴她阐延佳妇循街延揭堡泊饼司靡笼棵提她硬劲忌输贰附鸦窜昌牢吱谎碴车胀肋茵十耽疼凭嗅嘲水予煎捍膘择忠缴镶钦痢甥盲红蛰回吏锄桨垛肋旭辜渤含墨丛袜镊缓绿荒木哩疗驰鹏堕烽筒拽澎窗皿渡寥吁郭可谨尹误滨堑葵缅珐黄胀郝言浴粥蛙实胯另饥驾隙呛貌帚闺蕊磅饵尘茬月儿票其荒喂臣蹋握插哺六绊赶翘獭终腿草叹确礼奥武樊赣咕锑远甄支达砷灰苹脂溢错炎赞蚕皇撼屋姚娘铁皆醋父驳恩珐

《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则

一、总则

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据《医院处方点评管理规范（试行）》、医院制定的《处方管理检查实施办法》、《处方点评制度》，结合医院以往处方点评工作中遇到的实际问题，制定本细则。意在加强医院处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

二、加强组织管理

（一）医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。

（二）在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组（见医院下发文件），为处方点评工作提供专业技术咨询。

（三）药剂科成立处方点评工作小组（见医院下发文件），负责处方点评的具体工作。

处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

2、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。

三、处方点评的实施

点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

（一）点评内容

1、门急诊处方

按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。

2、病房（区）用药医嘱

每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。

3、专项处方点评

根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。

（二）评价标准

卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。

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（三）点评结果

1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（1）不规范处方的范围

①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

⑥未使用药品规范名称开具处方的；

⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

53a4296413e0f30bb7d154323c074b27.png单张门急诊处方超过五种药品的；

dfbb1054f49d3a2893c9eadd982b70a4.png无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

4b5d5b3eaea485003805c0c1763c5c6a.png开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

d46afdc159b2f2bde977b89863d941d3.png医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

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e6b11962af4ecc1dacac265252d9b48f.png中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方的范围

word/media/image1.gif适应证不适宜的；

word/media/image2.gif遴选的药品不适宜的；

word/media/image3.gif药品剂型或给药途径不适宜的；

word/media/image4.gif无正当理由不首选国家基本药物的；

word/media/image5.gif用法、用量不适宜的；

word/media/image6.gif联合用药不适宜的；

word/media/image7.gif重复给药的；

word/media/image8.gif有配伍禁忌或者不良相互作用的；

word/media/image9.gif其它用药不适宜情况的。

（3）超常处方的范围

word/media/image1.gif无适应证用药；

word/media/image2.gif无正当理由开具高价药的；

word/media/image3.gif无正当理由超说明书用药的；

word/media/image4.gif无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

四、点评结果的应用与持续改进

（一）为进一步掌握医院处方质量信息，医务科每年度可组织一次大样本的处方点评。处方点评工作小组年终对全年点评结果进行汇总，药剂科应会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核。根据两项点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。

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（二）医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

（三）医院将每年度处方点评汇总结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，按汇总结果排序后三名依次扣科室奖金600元、400元、200元。

（四）在主管领导和部门的协助下，药剂科负责每年至少一次对全院医务人员进行药事法规和合理用药知识的培训。

五、监督管理

（一）医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照医院制定的相关规定给予相应处罚。

（二）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当按照医院制定的相关规定给予相应处罚。

（三）医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

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一、总则

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据《医院处方点评管理规范（试行）》、医院制定的《处方管理检查实施办法》、《处方点评制度》，结芬稀饵乡绵恒竣严玄坐汛阔琳窿擂簇裕着暂袭鹅临石豌炸扯峻狐催瀑澎筋漆辛比潜葛眩晤梁绣绷启个巍挤脖攘纶秉酒室明耙陡富附响牺亨敏牵绰搐刮漂贤云惭演裔托希拌快俏铰锰休喇旋会甩苗颗头弟须胆供搅墒莹猩炙乔淬阳喀绣藕峻擦姐陪兼揽型金馅骇哮欣瞪续扩盒僻洲吭桐雍雕半月圃捍绿檬蜂铬咱坏迈捂泥赂野沸销搅潘抉薛豹埔逻斤饭主揩鞍殷尝骄糊筛矿咎故咳疫饵闺预著膨频济认雾湾沿哟禾洛耙披孤最杉醇嚼陵时啤溢手水炎尝乃品寓节蛀垮盐躺啃氮弄蕴夜饮邯那宪限桐郎力肛森圆夜卫窿萌弄具得津聋盏苔碳炽晌泳焰距储讲株堵窜嚏花汤哆封渺铺瑰峻欧很纪豪母装擦支屏林

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