摘要画廊是艺术市场中最重要的环节，是联系艺术家和收藏者之间的桥梁，它既体现着艺术家和收藏者的利益与需求，也承载着净化和规范艺术市场的重任。 中国的艺术市场想要更快更好的发展，作为艺术市场支柱的中国画廊业起着举足轻重的作用。 本文将从国外画廊业优秀的经营管理模式中寻找出对中国画廊业发展有益的经验和教训，并分别从艺术家、画廊、收藏者三个方面寻找差距和可以改进之处，为处于发展中的中国画廊业指明方向，提供学术上的建议。 关键词艺术市场；艺术家；经营运作；画廊业艺术品市场是靠商业中介联系艺术生产者和消费者的。 艺术商业中介形式多样，理论上将其划分为一级艺术品市场和二级艺术品市场。 一级市场占主导地位的是画廊，二级市场的形式较多，在我国主要有艺术品拍卖和艺术博览会两种。 一级市场和二级市场的相互配合，协调发展能够促进整个艺术市场的发展。 但在我国这两级市场是错位的，甚至相互挤压，并没有达到共同发展的目的，对正常的艺术品市场带来严重的负面效益。 今天的中国画廊业正步入了一个向健康方向迈进的过渡时期。 [1]一、国外画廊业的经营运作方式国外的画廊业始于19世纪印象派时期流行于欧洲的沙龙制。 随着旧的艺术赞助机制的逐渐削弱，艺术家们仓促之间被推向他们极为隔膜和陌生的市场，这种艺术的代理机构就应运而生了。 一国外画廊业现状在国外画廊发展的百年间，画廊业有过举步维艰的艰辛，也有过名流、金钱追捧下的辉煌，有过在泡沫经济中的起起伏伏，也有过在社会变迁中的悲喜巨变。 上百年的磨炼和发展，成就了今天成熟的国外画廊业，健康的环境以及合理的运营机制，有效地维护着国外艺术市场的形象，并保证了他们的艺术市场建设向着一个正确的方向发展。 在现在的国外艺术市场中，投资者必须保持必要的清醒，很难再见到早些时候那样狂热的投资行为，这减少了画商暴富的机遇，但对于那些真正成熟稳健运营有方的画廊来说，却反而能够被艺术投资者所倚重。 [2]二国外画廊业的经营方式从世界范围来看，国外画廊经营方式可分为两种类型1通过签约、包装、推出艺术家，经营原作就此类画廊而言，一般都有雄厚的经济实力、良好的信誉。 其中的佼佼者如巴黎的法兰西画廊、伦敦的玛勃洛画廊、纽约的佩斯画廊等，在长期的经营中，他们的经营理念、操作过程，都有自成一格的模式。 比如法兰西画廊选画家不限知名度、学历、职务，坚持人品好并能长期配合，画品好，具有突出的艺术个性和创作潜力的现代画家。 七十多年来，才选定二十八位画家。 亚洲画家中仅赵无极先生一人。 [3]这些画廊在运作中一般不采取现买现卖的短期经营，而是投入大量资金，包装宣传画家，作长期投资和开发。 画家的发展，全凭画廊的投资和运作。 法兰西画廊每年在自己的画廊举办八至十次画展，一般每次画展，重点推出一名画家。 为了扩大影响和效益，还在各地设有代理经营机构，每年与世界各国的一流画廊合作，或在重大的国际大展上安排个人画展或联展。 这样的画廊往往具有较高层次的客户圈子，信誉至上是他们的经营原则，画廊从不卖赝品，或将廉价泊来品加价出售。 对签约画家也同样恪守信誉，因此，画廊与画家之间均能默契配合，长期合作。 对熟悉这些画廊信誉和经营规则的客户来说，画家是否出名并不重要，他们只认画廊，画廊保证了他们购买作品的潜在升值空间。 画家的职责只是向画廊不断提供作品，其作品价格由画廊独家控制。 比如法兰西画廊对每位画家的作品价格，严格遵守年年递增，每年必增的价格规则。 因此，作为艺术投资人，如果不买其作品，便意味着每年失去一次赚钱的机会。 也有画廊以实力雄厚的企业公司为依托。 比如位于日本东京银座的日动画廊、中央画廊等。 银座街素有贵族富人街之称，在这里执掌画廊业的老板几乎都有一定的经济实体支持。 日动画廊是靠日本一家日动火灾保险公司为经济后援。 其经营策略与销售对象主要针对贵族上流阶层或大企业大财团，价位也远高出其它画廊。 [4]当然，这样的画廊，对于作者、作品的挑选都有自己独特的眼光和标准。 正因为站在相当的高度，他们才拥有自身的优势。 同时也由于依托经济实力雄厚的企业为基础，他们才可以放心大胆地根据自己的原则运作，不受来自外界的影响或市场左右。 这是成熟的资本主义社会画廊业的另一个缩影。 如今这一类世界顶尖画廊还有集团化的发展趋势。 比如，纽约佩斯画廊，它代理着世界上目前最重要的艺术家；威尔顿斯坦因画廊，它以聚集世界上最大规模的印象派与欧洲古典大师作品而知名。 1994年，两家画廊联合，成立了佩斯-威尔顿斯坦因画廊，计划在洛杉矶和东京拓展业务，他们的操作方法更像是大型的跨国公司，而不是传统意义上的画廊。 2除经营原作外，还经营工艺品、家具、古玩生意等业务此类画廊资本相对有限，规模较小，但具有类型多样、经营灵活的优势。 对这些画廊来说，明确自己的定位，细分目标市场，找准消费群，是非常重要的事情。 所以他们把目标市场购买美术作品的行为化分为三种类型第一类是把购买艺术品作为投资行为，目的不在作品本身，而在艺术品的增值潜力上，以便在较高价位时抛出，或在经济拮据时把画卖掉；第二类是为了装饰门面，以显示企业的实力或家庭的档次；第三类是确实有文化、修养的人，喜爱欣赏艺术，为了美化和装饰工作生活环境而买画。 针对不同的消费定位，画廊在确定销售类型、艺术品价格，投资力度、和宣传包装营销策略上，就必然有不同的做法。 比如，同样在东京银座，部分画廊设立于大型百货商店内，这种画廊就不同于前面提到的日动画廊，这些画廊针对的是百货公司的稳定客流，因此挑选的画家一般是具有明星效应级的画家，对商业效益的注重多于艺术角度的考虑。 在高岛屋、伊势丹、东武、西武百货公司的美术画廊，也常可看到来自世界各国画家的优秀作品，在展场，一些限量印刷的复制品、画册、光盘也随原作一同出售，其经营手段，几乎与其它商品的销售一致。 三国外画廊业的运作方式由于这些画廊多云集于经济文化较为发达的城市，比如纽约、伦敦、巴黎、柏林、东京等。 面对激烈的市场竞争，要生存，各个画廊除了要明确自己的定位，还需要各出奇招拓展自己的生存空间。 独到的，适合自身定位的经营理念尤为重要。 1举办画展办画展是画廊竞争中最重要，最常见的手段之一。 资金较雄厚的画廊在推出画展时都会加大宣传力度。 比如在巴黎，从地铁中的广告到酒吧、超市中精致的招贴，画展信息比比皆是。 2风格化经营画廊要建立自己的独立风格藏品和展出方向。 如有的画廊只经营传统类型艺术品，就决不沾现代的边；有的正相反，专门经销前卫艺术品；有的则专门陈列文物古迹。 不少画商在经营画作上还别出心裁，比如，一位叫卡丽的纽约画廊经营者，她一方面制作了一份艺术品类完整的目录单，和她的艺术家达成销售利润上的协议一般来说，画廊在销售画家的作品中提成20，最高不超过25；同时她和一家直邮公司达成协议，交付一定的资金后，这家公司向她提供年收入超过100000美元的家庭名单。 她按照名单向所有这些家庭邮寄了她制作的艺术品目录单，告诉他们可以从大有前途的艺术家那里买到原作；结果这一招非常的成功。 在纽约、巴黎、伦敦这些文化高度发达之地，还有类似《画廊指南》这样的刊物定期出版，密密麻麻印满画廊的名字、地址、展览预告以及街区地图。 当然对于这些城市的市民来说，去画廊参观展览，早已同去电影院一样平常。 [5]3成立画廊协会国外画廊很早就拥有了自己的画廊协会。 比如美国画廊协会-在其网站上详细地介绍了艺术品经纪人的职能，以及如何通过经纪人购买和出售艺术品，为潜在的投资者提供了可靠而又完备的服务。 美国画廊协会成立于1962年，拥有150多个画廊会员，它对画廊资历的考察非常严格，其会员必须具有至少5年的从业经历，诚信是最重要的要素，此外还应在其经营的艺术领域具备专家般的素质以及对社会文化做出过实质性的贡献。 [6]这样的画廊协会对整个画廊业甚至艺术市场，都可以起到监督和规范作用。 了解了这些国外画廊优秀的经营管理方式，可以发现，虽然不同类型的画廊有着不同的自身定位和经营管理方式，但其中有很多共性之处是做好画廊业所必须做到的，它包括信誉至上的原则和诚信的经营方式；准确的自身定位和目标市场的细分；统一行业规范和经营准则的监督；长远的眼光和强烈的自我包装宣传意识；高素质专业的经营管理团队；周到人性的服务等。 这些都是做好画廊业的准则。 二、国内画廊业现状国外画廊业发展到今天已有百年以上，而中国画廊业却才起步不久。 由于这种发展时间上的差异，造成了今天国内外画廊业迥然不同的现状。 如果说国外画廊业好比一个成熟稳重的长者,那么现在的中国画廊业只能算是一个懵懂幼稚的孩童。 中国的画廊业起步很晚，画廊与收藏机制都是在上世纪90年代中期才开始的，所以中国的画廊业和艺术市场还处于一个自然发展的初级阶段，尚未形成一个规范化、有实力的产业群体。 当我们在谈到如何发展文化产业时，人们更多关注的是新闻出版，音像制品，商业演出甚至旅游开发等，对于艺术品市场的发展也多关注于拍卖行业以及博物馆、美术馆的建设上，画廊成为被人遗忘的角落，这与画廊在艺术市场中应有的地位以及艺术市场的正常发展显然是不和谐的。 [7]目前中国大部分画廊的生存状况令人担忧。 出现这些问题，外因有中国这个大环境的因素，也有体制和政策方面的问题，比如中国目前还没有完善的艺术市场体制，没有画廊协会，没有完善的经纪人法，就连画廊最基本的代理制度都有不少缺陷，而内因则包括画廓经营者自身素质参差不齐，经营管理方式落后，市场意识淡薄，急功近利的心态等等。 这些都是制约中国画廊业发展的重要因素。 有人说，一个发展中的新兴行业出现这些问题是很正常的，是行业走向规范和成熟前的阵痛。 我们可以同意这样的说法，国外画廊业也是经历了百年的波折才有了今天的成就。 而中国画廊业正处于发展初期，优势就在于可以去借鉴国外的优秀经验，少走弯路，加快前进的步伐。 可以相信国外画廊业的经营管理方式一定能够给中国画廊业的发展带来启示。 三、对发展中国画廊业的启示对比国外优秀画廊的生存准则，中国画廊业似乎没有一项是做得完备的。 结合中国自身的国情，中国的艺术家，画廊，收藏者三方以及政府部门都有很多需要学习和改进之处。 一对画廊经营管理的启示1明确经营理念与市场定位目前国内画廊的资金来源基本上是个人投资，而不像国外有的是大企业财团，有的或者是基金会等。 以目前的状况来看，大多数国内画廊的资本很难说是雄厚。 所以这些画廊的经营模式更应该去借鉴国外第二和第三类画廊的生存经验。 面对有限的资金投入，如何做好资本原始规划和市场定位是画廊能否生存下去的首要问题。 其次，再根据自身市场定位细分目标市场，找准消费群体，制定相应的经营理念。 2坚持信誉至上,诚信为本的原则任何行业想要在市场中生存和发展，不被市场淘汰，就必须遵守信誉至上，诚信为本的原则。 画廊业自然不能例外，国外画廊已经为我们做出了表率，他们从不卖赝品，劣品，对艺术家和收藏者都坦诚相待。 而我们的画廊能够做到这些得没有几家，更多的是趁机混水摸鱼，这样短视的心态和做法，导致艺术家，画廊，收藏者相互不信任，这就是造成目前中国画廊业混乱的根本原因。 3需要专业管理人才完善的体制与科学的管理才能带来健康的市场。 中国的艺术品市场所缺乏的正是一种符合国际惯例又适合自己的体制。 曾有人谈到中国目前的艺术品经纪人大多是学艺术出身，而西方的经纪人是学经济或法律出身，所以中国需要更多的经济管理人才来做艺术市场。 [8]市场是有其规律性的，有通性也有特性，如何把握住艺术市场的规律是画廊和经纪人的职责，而如何用实际行动来培育建构中国的艺术市场则需要有组织的专业团对的力量。 4宣传的重要性对于画廊来说，必须要学会宣传自己和自己代理的艺术家。 办画展是宣传自己的最基本方式，画展规模受资金的约束可大可小，考虑到中国目前的艺术普及度，画展宣传对象应主要针对自己的目标市场，根据他们对艺术品用途的不同，制定对应的宣传策略。 还可以采取会员制，对会员免费给予艺术专业指导服务，培养自己的客户群，让他们懂得艺术，对艺术产生兴趣。 这需要我们的画廊有足够的耐心和持之以恒的精神。 二对艺术家的启示1个人品牌意识的建立中国美术馆评论部主任、史论家刘曦林曾说过在市场经济的情况下，艺术家也要讲品牌。 但品牌不是户口，是艺术符号，是格调，是味道。 现在许多艺术家徒有虚名，收藏家也大多不懂艺术，有名就行。 名声越大，认知度越高，其作品增值就快，这是不正常的。 艺术品是精神产品，要有内涵才行。 [9]这就是要求我们的艺术家需要有大文化品牌意识。 艺术家应该向企业创造品牌一样，创造和维护自己的个人品牌形象，认真地钻研自身专业，创作出真正优秀的作品，坚决地抵制假画，劣画以及私下交易。 这样既维护了个人品牌，同时也维护了整个中国艺术市场这个大品牌。 2经纪人意识的建立所谓经纪人意识，就是艺术家要懂得让艺术品中介机构如画廊来包装经营自己和艺术品。 国外知名艺术家都拥有自己的经纪人和合作的画廊。 而中国的艺术家现在还没有形成这样一种意识。 很多艺术家认为把画给了画廊或雇佣艺术品经纪人对自己是一种损失，有钱为什么不自己赚。 听上去似乎很有道理。 其实这是一种落后和短浅的观念。 艺术家都应该明白，心静是创作出好作品的基础，一颗浮躁的心创作出的画也一定是浮躁的。 过多的参与到艺术品的经营中，必然会牵扯艺术家的精力，影响艺术作品的质量。 由画廊这样的专业机构为艺术家做代理，艺术家就可以把自己的全部精力投入到创作当中，既享受了创作的乐趣，更可以提升自己作品的价值。 优秀的艺术作品使得艺术家，画廊，收藏者都可以从中受益，重要的是维护了整个艺术品市场的质量。 三对收藏者的启示在国外，收藏者不会直接去找艺术家买画，他们在买画前会先去了解艺术家所在的画廊，通过画廊买画，在他们看来，在画廊买画，既可以保证艺术品的品质，得到法律保障，还能得到艺术市场专家专业的建议。 但在国内，更多收藏者是直接去找艺术家买画，不通过画廊这个程序，看似从中获利，其实破坏了市场秩序，使得假画，劣画有机可趁，最终的受害者的还是收藏者本人。 所以，我们的收藏者要明确画廊在艺术市场中的地位和作用，尊重画廊的权威性和专业性，到正规画廊去买画，既保障了自己的权益，也保护了市场。 四对政府的启示目前，中国政府对于艺术产业发展的态度正在从扶持、引导的幕后走到了台前。 政府的介入不仅可以在人力和物力上给予中画廊业强大的支持，更能在号召力和凝聚力上吸引全球关注的目光。 因为只有政府的操作才能解决构建艺术市场新秩序时所面临的重大问题。 比如，确立正确的艺术产业观；协调好艺术产业和社会事业的关系；税收政策、艺术文化法律政策的出台；确立艺术产业市场营销机制；如何处理好艺术产业的国际化规范和本土民族化特色等问题。 [10]在2005年五月，中国文化部举办的第五届中国艺术产业论坛上，由文化部严格评审的30多家具有代表性和示范性的中国画廊与国外知名画廊共同参展。 此次论坛以艺术与诚信为主题，思考如何建立中国艺术市场信用体系。 并在参展的中国画廊中推荐部分有代表性的守信画廊，推广其经营模式，建立重艺术、重诚信的中国诚信画廊品牌；形成与国际著名艺术博览会和画廊的定期合作，逐步增强中国画廊业在国际市场中的竞争力，推广中国当代艺术。 [11]论坛上就艺术经纪人、中国画廊业的现状与发展前景、扶持和繁荣发展画廊业的政策建议等问题进行了讨论。 在这30多家画廊中还包括了来自南京的红色经典和长风堂两家画廊。 虽然南京的画廊整体实力较为落后，但这两家画廊坚决诚信的态度，展现出了画廊主们做好画廊业的决心。 尽管现在中国的画廊主们面临着巨大的生存压力，但中国艺术市场广阔的前景使一些稍有实力的画廊仍愿意支持下去，并积极的努力着，因为他们相信中国画廊业一定会有腾飞的一天。 现在，北京的云峰画廊、四合画廊，上海的东海堂画廊、龙人画廊、巴比松画廊，都在向艺术经济代理的道路上发展。 [12]对中国画廊业未来的走向，我们应该充满信心。 首先，中国有很好的画家资源；其次，中国的画家在国际上越来越受重视；第三，随着奥运商机的临近，许多国际大企业、金融机构逐渐把眼光转向中国，市场资源将会得到前所未有的释放，这无疑为中国画廊业的跨越式发展提供了契机。 中国画廊市场的潜力无可置疑。 在政府切实有效的制度保障以及画廊成熟规范的运营下，中国会像国外一样拥有一个越来越专业，干净的市场。 而中国已经有7000万年收入超过1万美元的富人阶层，只要先培养起这批人的艺术消费习惯，中国画廊业就一定会迎来自己的第一次高峰。 参考文献[1]李兴建世纪翰墨画廊负责人林松访谈[]画廊,2004，3[2]陈莉莉国外画廊管窥[],2005，1[3][],2004,6[4]尤勇日本画廊的十种活法[]艺术世界,2001，7[5][],2004,5[6]许迪中国艺术市场需要自己的画廊协会[]画廊,2005，2[7]吴山中国画廊业经营管理现状[]艺术与投资,2005，8[8]李松中国艺术品市场中介机构的现状[]艺术与投资,2005，6[9]董梦阳对话当代艺术市场[]中国美术,2006，4[10]陆路艺术品投资的现状与未来[]画廊,2004，9[11]晏成建立画廊诚信联盟[]中国商报,2005-7-5[12]薛佳北京五家画廊负责人访谈[]东方艺术,2004，5
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 99×10 / L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频 率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。 ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。 ⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占 6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 ⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 [6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 【辅助检查】 1.病原学： ⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 ①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 ②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 ③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 ④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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