护理病历书写格式

护理个案病历

姓名

层级

年 月

病人入院护理评估单

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况

入院时间 入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平（急）诊

入院医疗诊断： 收集资料时间：

入院主要原因：

既往史：无、有 （ ）药物依赖：无 、有（ ）

过敏史：无 、有（ ）

吸烟：无 、有（ 年 支∕天）饮酒：无 、偶尔、经常（ 年 ml∕天）

饮食：正常、异常（ ）嗜好：

体重：无改变 、增加∕减少（ kg∕ 月）原因

睡眠：正常 、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无 、有（ ）

自理：正常 、障碍（全部、部分 ）活动：自如 、改变 （ ）

排泄：大便：正常 、异常 辅助药物 小便：正常 、异常

皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损（部位 大小 ）

舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有 、轻度、中度、

重度、非常严重、无法忍受）其他：

安全:视力：正常 、异常 听力：正常 、异常 其他

对疾病的了解：无 、有

情绪：镇静、紧张、焦虑 、沮丧、易激动、忧伤、恐惧

兴趣爱好：音乐 、体育、绘画、跳舞、看书、其他

家庭对患者健康需求：很重视 、满足、不能满足、忽视、需要外援

单位∕社区支持：无 、有（经济、物质、人力、精神 ）

专科护理评估：

体温 ℃ 脉搏 次∕min 呼吸 次∕min 血压 mmHg

身高 cm 体重 kg 意识 （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）

责任护士签名： 责任组长签名： 护士长签名：

护理问题项目单

姓名 病室 床号 住院号

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护理计划单

姓名 病室 床号 住院号

第 页

护理记录单

病室 床号 姓名 诊断 住院号

第 页

病人出院计划单

病室 床号 姓名 诊断 住院号

护士签名： 责任组长签名： 护士长签名：

年 月 日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/18c2a0817fd5360cbb1adb56.html